Een MRI-scan gebruiken we het meest bij onderzoek bij kinderen met hersentumoren

Vind je wel eens bij toeval een hersentumor?

Niet heel vaak, maar het komt wel eens voor, meestal bij volwassenen. Omdat wij een academisch ziekenhuis zijn worden onze patiënten meestal naar ons verwezen omdat in een ander ziekenhuis de hersentumor werd gevonden. Of ze komen met andere klachten bij ons en dan zie je soms een wat kleinere tumor waar mensen nog geen last van hebben, maar meestal komen mensen met klachten en wordt dan de hersentumor ontdekt.

Wat is de rol van de neuroradioloog bij het stellen van de diagnose?

Kinderen gaan eerst naar een kinderneuroloog of kinderoncoloog. Als ze klachten hebben, zoals braken, is het soms moeilijk te zeggen waar dat door komt. Wij kunnen met een scanner, meestal een MRI , in het hoofd kijken en heel duidelijke afbeeldingen maken van de hersenen. Zo kunnen we alle tumoren vinden.

Gebruiken jullie ook de CT-scan?

Bij kinderen meestal niet, tenzij ze 's nachts acuut binnenkomen en we op dat moment willen weten wat er aan de hand is, dan doen we wel eens een CT-scan om te kijken of de hersenkamers verwijd zijn. We gebruiken de CT ook nog wel eens als we een tumor zien op de MRI en we niet zeker weten of er kalk in zit. Dat kan dan in de richting van een bepaalde tumor wijzen, zoals een craniofaryngeoom dat boven de hypofyse zit en die we nog wel eens bij kinderen vinden. Of tumoren van de pijnappelklier of pineaalklier.

Wordt een MRI altijd ingezet?

Ja, bij hersentumoren eigenlijk altijd. Bij kinderen onder de zes jaar wordt de MRI overigens onder narcose gedaan, want voor een MRI -scan moet je 30-45 minuten stil kunnen liggen.
De MRI geeft een veel gedetailleerder beeld van de hersenen en van hersentumoren dan de CT. De meeste tumoren bij kinderen bevinden zich in de achterste schedelgroeve: in de kleine hersenen of in de vierde ventrikel. De drie meest voorkomende tumoren hier zijn de medulloblastoom, (pilocytair) astrocytoom en ependymoom. Deze kinderen worden eigenlijk allemaal geopereerd, want ze hebben klachten en het is belangrijk voor de behandeling. Met de MRI kan goed worden bepaald hoe groot de tumor is en hoe die zich in de hersenen uitbreidt, de MRI wordt door de neurochirurg ook gebruikt voor het plannen van de operatie. De MRI wordt dan gebruikt als navigatie om te opereren. Hij kan de 3D-beelden inladen in zijn operatieapparatuur en dan precies zien waar hij is. De scans bespreken we in een multidisciplinair team. De operateur weet waar de lastige gebieden zitten. Dan praat je erover hoe de tumor eruitzag en hoe dat nu is. Of er nog een rest zit of dat het er helemaal uit is.

Kun je met de MRI ook meer informatie inwinnen over de tumor?

Voorafgaand aan de operatie is het ook prettig om te weten wat voor soort tumor het is. Het lukt ons met nieuwere technieken steeds beter om onderscheid te maken tussen de drie meest voorkomende tumoren in de achterste schedelgroeve. Met diffusie- MRI kun je de celdichtheid bepalen. Als we een celrijke tumor zien, is het bijna altijd een medulloblastoom. Een pilocytair astrocytoom heeft weer meer cysteuze componenten. Dat is in principe een goedaardig tumor, maar kan op plaatsen zitten waar de tumor niet (helemaal) geopereerd kan worden omdat dit te veel hersenschade zou geven. Een ependymoom herken je omdat hij zich vaak op een bepaalde manier uitbreidt, via de ventrikelwand. Bij een medulloblastoom en ependymoom moet je rekening houden met metastasen (uitzaaiingen), dan moeten we ook het ruggenmerg in beeld brengen. Kinderen met een medulloblastoom worden ook behandeld met chemotherapie en krijgen vaak tijdens de operatie meteen een port-a-cath waardoor later de cytostatica zullen worden toegediend, dat is bij een astrocytoom niet nodig.

Wat is eigenlijk een diffusie-MRI?

Wij korten dat af tot DWI, oftewel Diffusion Weighted Imaging. Het menselijk weefsel bestaat voor het grootste deel uit watermoleculen. In de hersenkamers kunnen die heel gemakkelijk bewegen, dat noemen we diffusie. In het hersenweefsel zitten veel cellen en is de bewegelijkheid van die watermoleculen wat minder dan in de hersenkamers, dus minder diffusie. Als je een tumor hebt die uit heel veel cellen bestaat, dan kunnen die watermoleculen geen kant meer op. Dat kunnen we in beeld krijgen door eerst te meten op het nulpunt. Dan zetten we sterke gradiënten aan, het magneetveld wordt iets veranderd, en dan meten we na een bepaalde tijd weer. Als de watermoleculen alle kanten uitgaan, houden we geen signaal meer over, als ze op dezelfde plek blijven wel. Dat kunnen we vastleggen in een plaatje en daarnaast kunnen we een berekening maken, de ADC, de apparent diffusion coefficient. Dat zegt iets over de celdichtheid. Hoe hoger de diffusion coefficient, hoe minder celrijk de tumor (bv. bij een pilocytair astrocytoom). Hoe lager, hoe celrijker de tumor is (bv. bij een medulloblastoom).

Zijn er ook andere technieken die je kunt inzetten bij het beeldonderzoek van hersentumoren?

Met de gewone standaard MRI -technieken, zoals de T1- en de T2-wegingen, kun je de grootte en uitbreiding van de tumor zien, en of de tumor bloed of cysten bevat. Ook geven we een contrastmiddel via het bloed (meestal via een ader in de arm) en kijken we of de tumor aankleurt. Daarmee kun je zien of de bloed-hersenbarrière onderbroken is en hoe agressief een tumor is. Hoewel dat niet altijd zo is. Goedaardige tumoren kunnen ook aankleuren, dus het zegt niet altijd alles. Een meer recente techniek is de SWI, Susceptibility Weighted Imaging. Die gebruiken we bij tumoren die bloeding geven of necrose, of bij vaatmalformaties (aandoeningen waarbij de bloedvaten verkeerd zijn aangelegd). Verder hebben we nog de perfusie MRI (pMRI), maar die wordt bij kindertumoren nog niet veel gebruikt. Daarmee kun je iets zeggen over de doorbloeding van een tumor, dat zegt weer iets over de gradering van een tumor of het type. De perfusie MRI wordt bij volwassenen vaak ook gebruikt na radiotherapie. Als mensen bestraald zijn, kun je aankleuring hebben vanwege een resttumor of door schade van de bestraling, radiatienecrose noem je dat. De radiatienecrose heeft geen verhoogde perfusie, terwijl een resttumor wel een verhoogde perfusie heeft.
Zal de perfusie MRI in de toekomst ook bij kinderen gebruikt gaan worden? De waarde van deze perfusie MRI bij kinderen is nog enigszins onduidelijk, omdat de waarde vooral onderzocht is bij hooggradige gliale tumoren (glioblastoma multiforme), en deze komen voornamelijk voor bij volwassenen. Daarom gebruiken we perfusie MRI nu nog niet standaard bij kinderen. Wel bij oudere kinderen met hooggradige gliomen, daar gebruiken we het wel standaard bij.
In het nieuwe PMC (Prinses Máxima Centrum) in Utrecht gaan ze het nu ook bij (jongere) kinderen doen, om te kijken of er nog resttumor is na de operatie, chemo of bestraling.

Er is voor de neuroradioloog veel mogelijk qua diagnostiek?

Zeker. Er is ook nog de spectroscopie, proton H-MRS. Dat is een tijdje veelbelovend geweest, maar uiteindelijk hebben we er in de praktijk nog niet zo veel aan. Het meest gebruiken we T1 en T2, DWI en T1 na intraveneus contrast. In vergelijking met bijvoorbeeld tien jaar geleden kunnen we het brein en de tumor nu ook met hogere resoluties (dunnere plakjes) en in 3D in allerlei richtingen bekijken, de precisie is enorm toegenomen.

Wat is de rol van het beeldvormend onderzoek bij de voortgang in het behandeltraject?

Het is heel belangrijk dat als een kind geopereerd is, er binnen 48 uur een eerste controlescan wordt gemaakt om te kijken of de tumor helemaal verwijderd is. Dat is protocol. Als je langer wacht, zie je heel veel aankleuring vanwege de reactie van de hersenen op die operatie en dan is dit veel moeilijker te bepalen. Je krijgt meer doorbloeding en zo. Binnen 48 uur heb je nog niet zo veel reactie. Verder scannen we voor de operatie standaard het ruggenmerg mee om te zien of er uitzaaiingen zijn. Ependymomen en medulloblastomen kunnen uitzaaien. Astrocytomen in principe niet (hoewel er wel eens uitzonderingen zijn). Je weet voor de operatie ook niet 100% zeker welk type het is. Direct na de operatie is het moeilijker om kleine metastasen langs het ruggenmerg op te sporen omdat er vaak er wat bloed gelekt is, dan is het moeilijker te zien.

Doe je ook een MRI als nacontrole?

Ja, hersentumoren worden altijd gecontroleerd met MRI, de frequentie van controle hangt af van het type tumor. MRI wordt gebruikt om te kijken of er een rest is na een operatie, maar ook om te kijken of een tumor toe- of afneemt als behandeld wordt met chemotherapie, of om te kijken of een tumor groeit als gekozen wordt af te wachten met behandeling (bij sommige laaggradige tumoren). Bij medulloblastomen en ependymomen scannen we bij de follow-up ook het ruggenmerg mee, dat is bij astrocytomen/gliale tumoren niet nodig.

Veel kinderen met een medulloblastoom krijgen chemotherapie. Volgen jullie die ook?

Ja zeker. De kinderen worden volgens protocol in het begin iedere drie maanden gescand en in het multidisciplinair overleg besproken. De eerste scan na de operatie is ook belangrijk omdat, afhankelijk van het tumorvolume, het chemotherapieschema dan aangepast kan worden. Of ze gaan toch nog een keer opereren als ze denken dat het stukje verwijderd kan worden. Dat wordt allemaal in het team besproken. We volgen de kinderen jarenlang.

Wat doen al die MRI-scans met een brein?

MRI is een hele veilige scan, MRI werkt met magneetvelden. Sinds de jaren '80 wordt het wereldwijd veel gebruikt en er zijn geen schadelijke effecten bekend. Het enige waar tegenwoordig wel meer aandacht voor is, is het gebruik van het contrastmiddel. Er zijn aanwijzingen dat het stapelt in de weefsels. We kunnen het soms zien bij kinderen die veel contrast hebben gekregen, in de kernen van de hersenen. De contrastmiddelen die we nu gebruiken, lijken het minder te veroorzaken. Er is veel aandacht voor op het moment, daarom willen we zo min mogelijk contrast gebruiken, maar aan de andere kant wil je ook geen resttumoren over het hoofd zien.
CT's kunnen uiteindelijk schadelijk zijn, zeker voor jonge patiënten, want CT werkt met röntgenstraling. Hiervan is het bekend dat ze bij veelvuldig gebruik en na langere tijd een iets hogere kans geven op het ontwikkelen van (nieuwe) tumoren.