Wat kun je er aan doen?

In het Sikkelcelcentrum werken meerdere hulpverleners, zoals een (kinder)hematoloog, een gespecialiseerde verpleegkundige, een klinisch genetisch consulent, een maatschappelijk werker, een (kinder)psycholoog en diverse andere medisch specialisten. De (kinder)hematoloog stelt de mogelijke complicaties van de ziekte vroeg vast, zodat je de noodzakelijke medische behandeling krijgt (medicatie, bloedtransfusies) en de noodzakelijke subspecialisten bij de zorg worden betrokken. Ook onderzoeken deze specialisten de hersenen, het hart, de longen en de ogen. De kinderarts uit het regionale ziekenhuis kan altijd met de kinderhematoloog van het Sikkelcelcentrum overleggen bij acute situaties of een onbegrepen klacht.

Behalve de volgende behandelingsmogelijkheden, is een gezonde leefwijze van belang, vooral als je sikkelcelziekte hebt. Als je gezond leeft kan je lichaam een goede conditie opbouwen. Gezonde voeding, veel drinken, op tijd naar bed en sporten helpen hieraan mee. Daarnaast kun je proberen stressmomenten voor je lichaam te voorkomen, zodat je minder snel een sikkelcelcrisis krijgt. Het drinken van alcohol, de hele nacht doorfeesten of standaard te laat naar bed gaan zijn voorbeelden van dingen die je het beste kunt laten. Het is belangrijk om niet te roken of te vapen.

Medicatie:

• Antibiotica: omdat sikkelcelziekte patiënten meer kans hebben op ernstige infecties door het uitvallen van de miltfunctie, krijgen kinderen tot 12 jaar in Nederland standaard twee keer per dag antibiotica, meestal Feneticilline (Broxil ©). Vooral op de kinderleeftijd is dit heel belangrijk omdat je dan veel infecties kunt oplopen. Ernstige infecties met vooral gekapselde bacteriën (bacteriën met een kapsel om zich heen; pneumococcen, meningococcen en Haemophilus influenza) kunnen hierdoor grotendeels worden voorkomen. Ondanks de standaard antibiotica kun je nog steeds koorts krijgen of een infectie oplopen. Dan is het belangrijk om thuis andere (“sterkere”) antibiotica (zoals Augmentin© of amoxicilline/clavulaanzuur) klaar te hebben liggen. Je moet dan direct starten met de “sterkere” antibiotica en daarna direct met de arts contact opnemen.

Vanaf de leeftijd van twaalf jaar worden antibiotica alleen nog maar toegediend bij koorts of ziek zijn, maar dan wel heel laagdrempelig. Je moet de antibiotica altijd thuis klaar hebben liggen. Algemeen geldt dat je thuis zelf direct met antibiotica moet starten als je koorts hebt of als je flink ziek bent en je daarna direct met je arts contact opneemt. Hij of zij kan aangeven of je door een arts onderzocht moet worden en hoe lang je de antibiotica moet blijven gebruiken.

• Pijnbestrijding: een sikkelcelcrisis is heel pijnlijk. Omdat een sikkelcelcrisis in stand wordt gehouden als de pijn niet goed behandeld wordt, is het zeer belangrijk om de pijn goed te behandelen. Daarom moet je tijdens een pijnlijke sikkelcelcrisis niet alleen veel vocht innemen (zelf drinken of toegediend krijgen door een infuus), maar ook pijnstillers of morfine gebruiken. De belangrijkste pijnstillers zijn: paracetamol en de NSAID's (zoals ibuprofen, diclofenac). Als deze niet werken zijn kunnen er opiaten (zoals tramadol of morfine) door een deskundige worden gegeven.

Het is belangrijk om de pijnstillers regelmatig, op vaste tijdstippen in te nemen, zodat er een goede, continue hoeveelheid van het medicijn in je bloed aanwezig is. Als je paracetamol en een NSAID (ibuprofen of diclofenac) samen inneemt, doe het dan om en om. Het is erg belangrijk om, samen met je arts, een goed schema op te stellen als pijnbestrijding nodig is.

• Door foliumzuur te slikken ondersteun je de aanmaak van meer rode bloedcellen in het beenmerg. Zo krijg je geen bloedarmoede door een tekort aan foliumzuur. Door de verhoogde aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg is de voorraad aan foliumzuur namelijk snel op. Er wordt gestart met foliumzuur op het moment dat een zuigeling vaste voeding krijgt.

• Hydroxycarbamide (Hydrea© of Siklos©): hiermee wordt gestart in de regel voor de leeftijd van 1 jaar, bij alle patiënten met sikkelcelziekte (type HbSS, of HSB0).

Dit medicijn beïnvloedt de aanmaak van de bloedcellen in het beenmerg. Door de onderdrukking van de bloedaanmaak in het beenmerg, wordt door het beenmerg opnieuw HbF (foetaal hemoglobine) aangemaakt i.p.v. HbS. Doordat het HbF gehalte omhoog gaat, gaat het percentage HbSS rode bloedcellen omlaag, waardoor de ziekte vaak minder ernstig verloopt. Daarnaast onderdrukt het ook de aanmaak van de witte bloedcellen en de bloedplaatjes, waardoor het aantal cellen in de bloedbaan afneemt, met daardoor minder kans op sikkelcelcrises. Het zorgt er ook voor dat de rode bloedcellen minder snel klonteren en aan de vaatwand kleven.

Hydrea vermindert het aantal en de ernst van pijncrises bij sikkelcelziekte. Ook vermindert het de kans dat je een chest syndroom krijgt. Hydrea lijkt te beschermen tegen verslechtering van sommige orgaanfuncties door sikkelcelziekte (bijvoorbeeld een beschermend effect op de nieren). Patienten met sikkelcelziekte die Hydrea gebruiken, lijken ouder te worden, minder vroeg te overlijden. Soms kan de arts in overleg beslissen om Hydrea om andere redenen te starten, of om ook Hydrea voor te schrijven aan kinderen met een andere vorm van sikkelcelziekte (bijvoorbeeld HbSB+ of HbSC).

Het is belangrijk om de bijwerkingen van het medicijn in de gaten te houden. Over het algemeen wordt het medicijn erg goed verdragen en zijn er geen of weinig bijwerkingen. Sommige patiënten kunnen klagen over: misselijkheid, hoofdpijn, of haarverlies. Ook kan het beenmerg te sterk onderdrukt worden waardoor er te weinig jonge witte bloedcellen worden aangemaakt. Goede controle door een specialist is daarom belangrijk. Hydrea heeft geen nadeel voor de vruchtbaarheidf van vrouwen. Wel kan hydroxycarbamide schadelijk zijn voor het ongeboren kind. Het wordt afgeraden om dit middel tijdens de zwangerschap te gebruiken of als er kinderwens is. Bij mannen heeft het een (tijdelijk) effect op de aanmaak van de spermacellen, maar dit verdwijnt na stoppen. Doordat Hydrea de sikkelcelziekte gunstig beïnvloedt, lijkt het zeker niet nadelig voor de vruchtbaarheid van man of vrouw.

Ontijzeringsmedicatie

• Desferal ©ook wel deferoxamine of DFO genoemd, kan onder de huid of intraveneus toegediend worden. Meestal wordt het onder de huid toegediend. Met een klein naaldje dat vlak onder de huid wordt ingebracht en een klein infuussysteem. Deferoxamine kan klachten geven als: misselijkheid, hoofdpijn, haaruitval en soms ook een pancytopenie (een tekort aan rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes), koorts, longontsteking en zweren aan de enkels. Het gebruik van deferoxamine wordt sterk afgeraden bij zwangerschap of zwangerschapswens omdat het aangeboren afwijkingen kan veroorzaken. Ook vermindert het bij mannen de aanmaak van spermacellen. Het zorgt wel voor een zeer effectieve ontijzering hoewel het vaak wel erg heftig is voor de patiënt.

• Ferriprox ©, ook wel deferiprone of L1 wordt gebruikt als Desferal niet voldoende effect heeft of als er sprake is van ernstige ijzerstapeling in het hart. Het medicijn is in tabletvorm en kan dus worden geslikt. Deferiprone kan klachten geven zoals misselijkheid, braken, buikpijn, een tekort aan zink, verhoogde vatbaarheid voor infecties, gewrichtsklachten, verminderde nier- en leverfuncties, en een versnelde hartslag.

• Exjade ©, ook wel deferasirox of ICL670, is een medicijn dat ijzer bindt waarna het uitgescheiden wordt in de ontlasting. Het medicijn is in tabletvorm en kan dus worden geslikt. Deferasirox kan klachten geven als misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, opgeblazen gevoel, huiduitslag, en hoofdpijn. Tevens kan het de nierfunctie beïnvloeden en leverfunctiestoornis geven. Ook kan heel zeldzaam een alvleesklier ontsteking optreden, of een maag/darm bloeding.

Als je veel last hebt van je sikkelcelziekte of een ernstige (acute) complicatie kan je (kinder)hematoloog besluiten een of meerdere bloedtransfusies of een wisseltransfusie te geven. Een bloedtransfusie of een wisseltransfusie zorgt ervoor dat het percentage HbSS of andere sikkelcel rode bloedcellen (tijdelijk) verminderd wordt. Daarnaast wordt de capaciteit om zuurstof te vervoeren (tijdelijk) vergroot door de gezonde rode bloedcellen die je krijgt via de bloedtransfusie. Bloedtransfusies of wisseltransfusies worden pas gegeven bij ernstige klachten. Dit heeft meerdere redenen: bloedtransfusies kunnen leiden tot afweerreacties en hyperviscositeit (verhoogd aantal bloedcellen), maar op den duur ook tot ijzerstapeling, waarvoor medicatie noodzakelijk is. IJzerstapeling kan na verloop van tijd ernstige klachten geven.

Een bloedtransfusie krijg je bij ernstige klachten; als je zo ziek bent dat je naar de intensive care moet, bij heel ernstige bloedarmoede met lichamelijke klachten, een acute chest syndrome, een levercrisis, een langdurig bestaande pijnlijke sikkelcelcrisis, een priapisme of een (doorgemaakt) herseninfarct.

Bij een bloedtransfusie kun je een afweerreactie krijgen als het donorbloed afkomstig is van een ander lichaam. Ondanks nauwkeurige behandeling en screening van het donorbloed, kan het eiwitten bevatten die je eigen lichaam als lichaamsvreemd zien waarna afweerstoffen worden aangemaakt. Bij een volgende transfusie kun je er dan heel ziek van worden, doordat een transfusiereactie (of afweerreactie) ontstaat.

Een wisseltransfusie door middel van erytrocytaferese

Bij een wisseltransfusie wordt het eigen bloed in stapjes verwijderd en vervangen door donorbloed. Het voordeel van een wisseltransfusie is dat je wel donor rode bloedcellen krijgt, maar dat je eigen HbSS of andere sikkelcel rode bloedcellen ook worden weggehaald. Hierdoor heb je langer profijt van een wisseltransfusie dan van een bloedtransfusie, heb je minder last van een verhoogd bloedcelgetal in de bloedbaan (bloed minder stroperig) en heb je ook minder last van ijzerstapeling. Een nadeel is dat je een grotere hoeveelheid rode bloedcellen nodig hebt.

De ingreep kan handmatig gebeuren: handmatige wisseltransfusie. Uit een infuus wordt afwisselend je eigen bloed met spuitjes weggehaald en donor bloed toegediend. Dit duurt heel lang en op deze manier is het ook niet zo effectief om je eigen bloed om te wisselen met gezond donor bloed.

Je kunt dit ook doen met een apparaat: Erytrocytaferese. Er loopt dan een infuusslang naar het erytrocytoferese apparaat om je eigen bloed af te voeren, en een ander infuusslang weer terug om donor bloed terug te geven. Dit gaat veel sneller en is veel effectiever. Een ander voordeel is dat alle andere onderdelen van je eigen bloed (zoals witte bloedcellen, bloedplaatjes en plasma) niet verloren gaan, die worden ook weer teruggegeven. Wel kan het moeilijk zijn om de infusen bij jonge kinderen in te brengen en is het noodzakelijk om een wisseltransfusie uit te voeren.

Antibiotische bescherming en vaccinaties

Antibiotica en vaccinaties zijn heel belangrijk omdat patiënten met sikkelcelziekte uitval hebben van de miltfunctie. Een van de belangrijkste functies van de milt is dat hij je tegen infecties beschermt, vooral de gekapselde bacteriën worden door de milt uit de bloedbaan gefilterd. Doordat de bloedvaten in de milt door de sikkelcellen vaak verstoppen (vaso-occlusie), is de milt uiteindelijk niet meer werkzaam en sterft af. Dat gebeurt al vanaf de leeftijd van enkele maanden en antibiotica moet worden voorgeschreven.

Vaccinaties

In Nederland worden in principe alle kinderen gevaccineerd volgens het Rijks Vaccinatie Programma (RVP). De eerste vaccinatie krijg je al twee maanden na de geboorte. Bescherming tegen ziekten is uiterst belangrijk bij kinderen met sikkelcelziekte. Kinderen met sikkelcelziekte krijgen altijd extra vaccinaties om hen extra goed te beschermen. Het extra vaccinatieschema voor sikkelcelziekte wordt regelmatig aangepast, aan de hand van nieuwe medische kennis, verandering van het standaard vaccinatieschema bij kinderen en beschikbaarheid van nieuwe vaccins. Naast de standaard vaccinaties volgens het RVP, worden de volgende vaccinaties aangeraden:

-PCV20 = Pneumokokkenvaccin (20-valent) = Prevenar 20® extra met 1,5 jaar
-Pneumokokkenvaccin (23-valent) = Pneumovax 23®: 2 jaar- 5 jaar – 10 jaar etc. elke 5 jaar
-MenACWY = Meningokokkenvaccin type A, C, W135, Y = Menquadfi®, Menveo® of Nimenrix®: 1x extra Booster met 5 jaar
-MenB = Meningokokkenvaccin type B = Bexsera® of Trumenba® : 2x; 2 jaar en 2 jaar+1 maand
-HIB: booster met 3 jaar
-Influenza: jaarlijks vanaf 7-11 mnd

Als je niet volgens het RVP bent gevaccineerd (doordat je bijvoorbeeld in een ander land woonde) krijg je een aangepast schema om vaccinaties in te halen. Als je tropische landen bezoekt, moeten speciale vaccinaties gericht op infecties uit de tropen en malariaprofylaxe worden voorgeschreven.

Stamcel- en beenmergtransplantatie

Sikkelcelziekte is een erfelijke ziekte die op dit moment alleen te genezen is door het beenmerg van een patiënt te vervangen met dat van een donor. Dit heet een stamcel- of beenmergtransplantatie. Een zware en gecompliceerde ingreep die de rode bloedcel aanmaak van de patiënt compleet vervangt door die van de donor. Deze rode bloedcellen zullen geen hemoglobine hebben met een afwijkende bèta globine keten, maar normale bèta globine ketens, zodat normaal hemoglobine A1 aangemaakt wordt. In Nederland is veel ervaring met dergelijke transplantaties. Bij sikkelcelziekte wordt de ingreep steeds vaker uitgevoerd. Tot de leeftijd van 18 jaar vindt dit alleen in het LeidsUMC plaats. Volwassen patiënten kunnen hiervoor terecht in het AmsterdamUMC en ErasmusMC. De beslissing om een stamceltransplantatie toe te passen voor de genezing van sikkelcelziekte en de timing daarvan kan alleen genomen worden door uitvoerige afweging van de ziektelast en de risico’s tegenover de risico’s van de behandeling. Dit gebeurt altijd in overleg door middel van shared-dicision making gesprekken.

Toekomstige behandelingen:

Er wordt veel onderzoek verricht naar gentherapie voor de behandeling van sikkelcelziekte en de uitkomsten van de eerste patiënten die behandeld zijn, zijn veelbelovend. Bij de vorm van gentherapie die waarschijnlijk als eerste in Nederland beschikbaar zal komen, wordt de genetische code van hemoglobine zo veranderd, dat er weer foetaal Hb “baby hemoglobine” gemaakt wordt. Hierdoor blijven de sikkelcellen wel bestaan, maar krijgen de patiënten naar verwachting geen last meer van de ziekte door de menging met foetaal Hb. Naar verwachting hoeft deze behandeling eenmalig toegepast te worden en wordt daarmee als genezende behandeling gezien. Het grote verschil met een stamceltransplantatie is dus dat eigen bloedstamcellen van de patiënt gerepareerd kunnen worden ipv vervanging door donorstamcellen. Het voordeel is dat er daarmee geen risico is op afstotingsziekte. Verder is de behandeling net zo complex en invasief als een stamceltransplantatie en is zorgvuldige afweging even belangrijk.

Begeleiding:

Bij sikkelcelziekte kunnen sociale en emotionele problemen en ook gedragsproblemen voorkomen. Hiervoor kan een maatschappelijk werker en (kinder)psycholoog bij de behandeling betrokken worden. Vroegtijdige herkenning en begeleiding en ook het actief betrekken van de school, is van belang. Schoolverzuim door regelmatige ziekenhuisopnames of controleafspraken moet zoveel mogelijk worden voorkomen.

Speciale momenten die een sikkelcelcrisis kunnen uitlokken:

• Te koud en/of te vochtig (kleed je warm aan en zorg dat je na afkoeling gauw weer opwarmt)
• Uitdroging (drink ruim voldoende, vooral bij warm weer en sporten, of bij extra verlies van vocht zoals bij koorts, overgeven en/of diarree of alcoholgebruik)
• Stress (te weinig slaap, te veel spanningen, etc.)
• Infecties
• Te veel alcoholgebruik
• Menstruatie (door buikpijn en lichamelijke stress)
• Roken of vapen

Speciale maatregelen die je moet nemen als een sikkelcelcrisis dreigt:

• Veel water drinken of intraveneuze vochttoediening
• Pijnbestrijding
• Warmte
• Koortsverlaging met paracetamol of NSAIDs (ibuprofen of diclofenac)
• Bestrijding van de infectie met bijvoorbeeld antibiotica
• Zuurstof
• Bloedtransfusie
• Wisseltransfusie

Manieren waarop toegang verkregen kan worden tot de bloedbaan:

Vocht of bloed wordt toegediend door een infuus in je ader (een bloedvat dat naar je hart toestroomt). Kleine kinderen zijn vaak moeilijker te prikken en hebben kwetsbare vaatjes. Als je al vaak geprikt bent kan er door de kleine beschadigingen littekenweefsel worden gevormd waardoor het prikken moeilijker wordt. Enkele voorbeelden van mogelijke toegangswegen:

• Perifeer infuus: dit is een klein flexibel plastic buisje dat om een naald vast zit. Als het vat goed is aangeprikt kan het buisje over de naald worden afgeschoven waardoor het in het vat zit. De naald wordt vervolgens verwijderd en een infuussysteem kan worden aangesloten. Het ingebrachte infuus moet goed afgeplakt worden en de hand, arm of voet wordt vaak gespalkt.

• Centrale lijn: dit is een groter, flexibel buisje dat van silicone is gemaakt. Het wordt bij kinderen meestal onder narcose ingebracht in een groot vat onder het sleutelbeen. Het buisje wordt vastgehecht en onder de huid gelegd waarna het naar buiten verloopt, hierdoor zit het goed vast. Doordat de lijn een langdurige directe verbinding met je bloed vormt bestaat er een risico op infectie. Het aan- en afsluiten moet dus heel zorgvuldig en hygiënisch gebeuren, waardoor het infectierisico zo klein mogelijk wordt.

• Port-a-cath: dit is een klein hol apparaatje of kastje dat onder narcose onder de huid wordt geplaatst. Aan het kastje zit een silicone lijn vast die in een groot vat (bijvoorbeeld de ader onder het sleutelbeen) wordt ingebracht. Het kastje zelf komt op de borstkas vlak onder de huid te liggen. Op de bovenkant van het kastje zit een membraan waardoor het met een naald aan te prikken is. Hierdoor kan het kastje van buitenaf door de huid heen worden aangeprikt. Er ontstaat dan een verbinding tussen de naald en het vat, via het kastje en de lijn. Ook hier is sprake van een infectierisico door de directe verbinding met het bloed. Het aan- en afsluiten moet dus ook hierbij zorgvuldig en hygiënisch gebeuren, waardoor het infectierisico zo klein mogelijk wordt.