Congenitale hypofyse-insufficiëntie

• in de meeste gevallen worden er meerdere hormonen onvoldoende of niet aangemaakt, en meerdere hormonale assen werken niet goed. Dit noemen we multipele hypofysevoorkwabhormoondeficiënties.

• soms is er één hormonale as die niet goed werkt, bijvoorbeeld de hypothalamus-hypofyse-schildklieras, waardoor te weinig schildklierhormoon wordt aangemaakt. Dan heb je een congenitale hypothyreoïdie van centrale origine of CH-C. Let op: deze vorm lijkt op CH-T, bij deze vorm van congenitale hypothyreoïdie ligt de oorzaak in de schildklier zelf en werkt de hypofyse goed.

• als de hele hypofyse niet werkt noemen we dat panhypopituïtarisme.

Hoe vaak komt het voor?

Elk jaar wordt bij ongeveer tien kinderen in de eerste weken na de geboorte de diagnose congenitale hypofyse-insufficiëntie gesteld. Na de eerste levensmaanden komen er nog enkele kinderen bij. De kans om een kind met congenitale hypofyse-insufficiëntie te krijgen is dus ten minste 1 op de 15.000-20.000.

Welke klachten heb je bij congenitale hypofyse-insufficiëntie?

Welke klachten je hebt, hangt af van de hormonale as (of assen) die niet goed functioneert. Als er één as uitgevallen is spreken we van een geïsoleerde hormoondeficiëntie, bij uitval van meerdere assen spreken we van multipele hormoondeficiëntie.
Klachten die voor kunnen komen:

• gedrag: slaperig en suf. Reageert niet goed op prikkels. Huilt met een laag stemgeluid of zonder geluid.
• huid: geelzucht, vaak langdurig. Droge huid. Koude huid.
• hoofd-hals: vergrote fontanellen. Brede en lage neusrug. Zwelling rond de ogen. Grote tong. Zwelling voelbaar in de hals.
• buik: bolle buik, goed zichtbare vaten. Navelbreuk.
• maag-darmkanaal: voedingsproblemen (slecht drinken, veel spugen), obstipatie.
• spierspanning: verminderde spierspanning, slap aanvoelend.
• lichaamsfuncties: trage hartactie, lage temperatuur, kan de temperatuur niet op peil houden.
• stresssituaties: kan niet goed reageren op stressvolle gebeurtenissen, waardoor er een te lage hartactie of te lage bloeddruk kan ontstaan.
• te lage bloedsuiker (hypoglycemie).
• te kleine penis en niet ingedaalde testes.

Als je hypofyse maar een beetje slechter werkt, heb je ook minder klachten. Je merkt daarom soms pas op latere leeftijd dat je ontwikkeling anders verloopt. Een kleine lengte of later in de puberteit komen kunnen dan de eerste tekenen zijn.

Hoe wordt de diagnose congenitale hypofyse-insufficiëntie gesteld?

Congenitale hypofyse-insufficiëntie waarbij ook de hypothalamus-hypofyse-schildklieras niet goed werkt kan bij pasgeborenen worden opgespoord met een hielprik . Bij kinderen met congenitale hypofyse-insufficiëntie waarbij de schildklieras wel goed werkt en bij te vroeg geboren kinderen kan dit echter niet met de hielprik worden opgespoord.

Voor een diagnose op latere leeftijd wordt vaak gebruikgemaakt van bloedonderzoek en MRI -onderzoek. In het bloed worden de waarden van diverse hormonen (FT4, TSH , cortisol, IGF-1, oestradiol, testosteron, LH, FSH en prolactine) gemeten waardoor duidelijk wordt of en hoe goed de hormonale assen werken. Ook wordt de zout- en glucosehuishouding gecontroleerd. Met een MRI -scan kunnen de hersenen en eventuele afwijkingen aan de hypofyse in beeld worden gebracht. Met genetisch onderzoek kan worden gezocht naar mutaties in genen die verantwoordelijk zijn voor de foute aanleg van de hypofyse.

Wat kun je eraan doen?

Als je congenitale hypofyse-insufficiëntie hebt, moet je behandeld worden. Als je lichaam niet genoeg hormonen aanmaakt of krijgt, is dat slecht voor je groei en je ontwikkeling. Gelukkig kun je alle hormonen aanvullen met medicijnen, zodat je er genoeg van in je bloed krijgt. Dit wordt ook wel hormoonsuppletie genoemd. Je hebt hormoonsuppletie nodig voor de hormonen die je zelf niet aanmaakt. Dit kunnen zijn:

• schildklierhormoon
• bijnierschorshormoon
• groeihormoon
• geslachtshormonen

Als je nog groeit en je lichaam zich ontwikkelt, moet je regelmatig laten controleren of je genoeg hormonen binnenkrijgt en of je ontwikkeling goed verloopt. Het is ook heel belangrijk dat je altijd je medicijnen trouw slikt. Het evenwicht tussen de hormonen is vaak heel wankel (vooral bij multipele hormoondeficiëntie) en je medicijnen een keertje overslaan kan al snel gevolgen hebben. Ook is het belangrijk om goed te weten wat je moet doen als het misgaat met dat evenwicht. Goede voorlichting door je behandelend kinderarts en regelmatige controles zijn daarom belangrijk.

Schildklierhormoon (levothyroxine)

Je hebt schildklierhormoon nodig voor een goede ontwikkeling van je hersenen en om goed te groeien. Het beïnvloedt veel organen en processen in je lichaam, zoals je energieverbruik, groei en ontwikkeling. Het hormoon werkt als een soort gaspedaal en zorgt ervoor dat motortjes harder of langzamer lopen. Als je een tekort aan schildklierhormoon hebt kun je last hebben van vermoeidheid, lusteloosheid, concentratieproblemen of een trage darmwerking met verstoppingen. Het is belangrijk om zo snel mogelijk te beginnen met hormoonsuppletie. Vooral om ervoor te zorgen dat er tijdens de eerste twee à drie levensjaren voldoende schildklierhormoon in je bloed zit, want dan ontwikkelen je hersenen zich op hoge snelheid.

Schildklierhormoon moet dagelijks worden geslikt. Het medicijn heet levothyroxine (merknamen Thyrax®, Euthyrox®, Eltroxin®). Hoeveel je nodig hebt hangt af van je leeftijd en lichaamsgewicht. Je kunt kiezen voor pillen of een drankje, en een tablet van 25 microgram is de laagste tabletsterkte. De tabletten zijn echter gemakkelijk in tweeën of in vieren te delen. Het officiële advies is om de levothyroxine ongeveer een halfuur voor de voeding in te nemen, en niet te mengen met voeding die johannesbroodpitmeel of soja bevat, dit bindt namelijk aan het schildklierhormoon. Levothyroxine kan zowel ’s ochtends als ’s avonds ingenomen worden. In tegenstelling tot het officiële advies mag je het ook vlak voor het eten innemen, maar dan wel iedere dag op dezelfde manier zodat het een gewoonte wordt. Als je andere medicijnen gebruikt (zoals maagzuurremmers of ijzerhoudende medicijnen), kan dit van invloed zijn op de opname van het schildklierhormoon. Je arts en apotheker kunnen je daar meer over vertellen. Om te controleren of de voorgeschreven dosis goed is wordt er regelmatig bloed geprikt, waarbij gekeken wordt naar de hoogte van TSH en FT4.

Als de diagnose CH is gesteld, is het belangrijk om zo snel mogelijk met medicijnen te starten om problemen te voorkomen. Het schildklierhormoon kan ook bijwerkingen geven, bij een te hoge dosis kun je hartkloppingen voelen en druk of opgejaagd zijn. Ook kun je problemen hebben met slapen.

Bijnierschorshormoon (cortisol)

Je hebt cortisol nodig om infecties te bestrijden en om goed te reageren op acute stress. Cortisol helpt ook bij het op peil houden van je bloedsuiker en zorgt voor een goed slaap-waakritme. Maar vooral voor een goede reactie op lichamelijke en psychische stress is cortisol onmisbaar! Als je ziek bent, tijdens een medische ingreep of bij een ongeval zorgt het stresshormoon ervoor dat je lijf genoeg energie heeft en dat je lichaamsfuncties, zoals je bloeddruk en hartactie, op peil blijven. Het zorgt er dus voor dat je een stresssituatie zo goed mogelijk doorkomt. Als je een tekort hebt aan stresshormoon kunnen levensbedreigende situaties ontstaan, zoals een ‘Addison-crisis’, een acute bijniercrisis.

Juiste behandeling van cortisoltekort is belangrijk. Cortisol is als medicijn beschikbaar, het heet hydrocortison en is verkrijgbaar als tabletten of capsules en als drankje. De behandeling bestaat uit twee delen: de onderhoudsbehandeling en behandeling volgens stressschema.

Onderhoudsbehandeling
Bij congenitale hypofyse-insufficiëntie heb je vanaf het eerste moment dagelijks hydrocortison nodig. Je moet het drie maal per dag innemen, in de ochtend is de dosis het hoogste. Zuigelingen hebben een extra dosis nodig, zij krijgen het medicijn vier maal per dag. Het is erg belangrijk om dit medicijn trouw te slikken, je mag geen keer overslaan. Dat is niet gemakkelijk, je moet er goed aan denken. Het kan helpen om het op vaste momenten te slikken, zodat het een dagelijkse gewoonte wordt. De hoogte van de dosis hangt af van je lichaamsoppervlak (dit wordt berekend aan de hand van je lengte en lichaamsgewicht) én hoe je je voelt. De waarden in je bloed zijn niet bepalend en worden niet gebruikt om bij te sturen.

Stressschema
Bij een acute stressvolle situatie moet de dosis hydrocortison verhoogd worden omdat je dan meer cortisol nodig hebt. In een stressschema staat precies wat je in welke situatie moet doen. Je arts kan je daar alles over vertellen en uitgebreid uitleg geven. Het stressschema krijg je mee naar huis. Soms kun je zelf niets meer doen, bijvoorbeeld als je te ziek bent, daarom is het belangrijk om een SOS-ketting of armband te dragen waarop staat dat je extra hydrocortison nodig hebt bij bijvoorbeeld een ongeval of ziekte.

In het schema zijn de stresssituaties ingedeeld in licht, matig en ernstig, hoe heftiger de gebeurtenis, hoe meer cortisol je nodig hebt. Er zijn veel verschillende situaties die stress en spanning opleveren: verjaardagen, Sinterklaas, spreekbeurten, examens, voetbaltraining, een tandartsbezoek, ziek zijn, een medische ingreep of een ongeval. Maar hoeveel spanning je voelt is voor iedereen anders, de een heeft bijvoorbeeld meer last van zenuwen voor een spreekbeurt dan de ander. Het schema geeft goede richtlijnen, maar het is ook belangrijk dat jij jezelf goed leert kennen, en je ouders ook. Als je het moeilijk vindt om de stress in te schatten kun je altijd overleggen met je behandelend arts.

Soms kun je de pillen of het drankje niet binnenhouden, bijvoorbeeld als je buikgriep hebt en veel spuugt, dan kun je ook een injectie met hydrocortison in een spier krijgen.

Als je klachten hebt is het soms best moeilijk om te weten of de klachten door het gebrek aan cortisol komen of door het ziek zijn zelf. Als je een beetje tekort aan cortisol hebt kun je bleek zien en ben je vermoeid en lamlendig of juist heel druk (veroorzaakt door adrenaline als compensatiemechanisme). Heb je een groter tekort dan kun je last hebben van buikpijn, misselijkheid, spugen, een te lage bloeddruk en bloedsuiker, stoornissen in de zouthuishouding en uiteindelijk bewustzijnsverlies. Om dit te voorkomen kun je bij twijfel beter éénmalig een extra dosis nemen of geven (behalve als je behandelend arts anders adviseert). Maar let op, als je dat te lang doet is het ook niet goed. Als je echt een cortisoltekort hebt moet er na een halfuur verbetering te zien zijn in de situatie. Als dat niet zo is moet je contact opnemen met je behandelend arts.

Groeihormoon (somatotropine)

Groeihormoon heb je nodig om te groeien, maar het heeft ook invloed op de verhouding tussen je hoeveelheid spieren en vet. Daarnaast wordt ook je stofwisseling erdoor beïnvloed, zoals je bloedsuiker en water- en zouthuishouding, en de hoeveelheid energie die je hebt.

De behandeling met groeihormoon wordt gestart als je groeicurve afbuigt en je een duidelijk tekort aan groeihormoon hebt. Meestal aan het eind van het eerste levensjaar. Bij sommige zuigelingen buigt de groei al eerder af of zijn de bloedsuikers moeilijk op peil te houden. Dan wordt eerder gestart met groeihormoon. De hoeveelheid groeihormoon (IGF-1) in het bloed zegt niet altijd wat over de mate van groei, maar bij oudere kinderen kun je het wel meten om de groei te vervolgen. Bij jongere kinderen is de hoeveelheid IGF-1 in het bloed hiervoor te laag.

Groeihormoon moet dagelijks, voor het slapen gaan, worden toegediend via een injectie. Dan wordt een kleine hoeveelheid groeihormoon onder de huid van buik of bovenbeen gespoten. Zo wordt het hormoon gelijkmatig in het bloed opgenomen. Er zijn verschillende manieren om te injecteren, met en zonder naald. De arts zal jou en je ouders adviseren welke manier voor jou het beste is en de dosering bepalen.

Groeihormoon als medicijn heet somatotropine, het wordt door verschillende fabrikanten gemaakt onder de merknamen; Genotropin®, Nutropinaq®, Norditropin®, Humatrope®, Omnitrope® en Zomacton®. Soms heb je bij het gebruik van groeihormoon last van bijwerkingen zoals spier- en gewrichtspijn of stijve armen en benen doordat je vocht vasthoudt, dit verdwijnt meestal weer vanzelf.

Het groeihormoon wordt afgebouwd of gestopt als je uitgegroeid bent. Je blijft wel een kleine hoeveelheid nodig hebben om je niet moe te voelen of dik te worden. Soms maak je zelf nog net voldoende aan zodat de injecties echt kunnen worden gestopt.

Geslachtshormonen (oestrogeen en testosteron)

Jongens
Zuigelingen hebben testosteron nodig voor de groei van de penis en het indalen van de testes (teelballen). Op latere leeftijd heb je testosteron nodig voor de mannelijke puberteitsontwikkeling; het zorgt voor het zwaarder worden van je stem, lichaamsbeharing en baardgroei, groei van de penis, ontwikkeling van de prostaat, groei van de skeletspieren, toename van de talgproductie en het sluiten van de groeischijven.

Het moment waarop de behandeling met testosteron wordt gestart kan wisselen. Meestal wordt gestart rond de leeftijd van twaalf jaar, maar er wordt ook gekeken hoe lang je bent en wat je botleeftijd is. Behandeling met testosteron om de puberteit op gang te brengen wordt ook wel puberteitsinductie genoemd.

Als bij jonge kinderen de testes moeten indalen en de penis moet groeien, kan testosteron gegeven worden. In sommige academische ziekenhuizen kun je GnRH krijgen (gonadotrophine releasing hormone), dat de hypofyse stimuleert om LH en FSH aan te maken.

Testosteronsuppletie. In het begin krijg je een lage dosis testosteron, zodat de puberteitsontwikkeling en skeletrijping langzaam op gang komen. De dosis wordt in de jaren erna langzaam verhoogd. Testosteron is er in meerdere vormen: als injectie, als gel om op de huid te smeren of als capsule. Bij puberteitsinductie wordt meestal gekozen voor een injectie.

• Injecties: het in olie opgeloste testosteron (Sustanon® of Nebido®) wordt in een spier gespoten waar het wordt opgeslagen. Daar wordt het testosteron geleidelijk afgegeven aan het bloed. Meestal wordt gestart met een dosis van 25 of 50 mg, één keer per drie of vier weken. De ‘volwassen’ dosis van 250 mg wordt over het algemeen één keer per twee à vier weken gegeven. Meestal zet de huisarts de injectie, maar je kunt het ook zelf doen, of een familielid. Vlak na de injectie heb je een grote hoeveelheid testosteron in je lichaam, en vlak ervoor een lage hoeveelheid. Dat kan zorgen voor schommelingen in je gedrag. Bij veel testosteron kun je last hebben van slapeloosheid en agressiviteit en bij weinig testosteron van lusteloosheid en vermoeidheid.
• Gel: de gel met testosteron (Androgel®, Testim®, Tostran®) moet je één keer per dag smeren op een stukje onbehaarde huid van bijvoorbeeld buik, schouders of bovenarmen. Het testosteron wordt opgenomen, onder de huid opgeslagen en tijdens de dag geleidelijk afgegeven aan het bloed. Zo blijft de hoeveelheid testosteron in het bloed redelijk constant. Het testosteron gaat op deze manier niet langs de lever, waardoor er meer werkzaam testosteron overblijft. Een dosis van 50 tot 100 mg is nodig om binnen een paar uur de hoeveelheid testosteron te laten stijgen tot normaalwaarden. Als bijwerking kun je last hebben van irritatie van de huid.
• Capsules: de capsules met een ‘volwassen’ dosis van 40 mg testosteron (Andriol®) moet je dagelijks slikken. Na een paar uur is de hoeveelheid testosteron in het bloed het hoogst, maar niet bij iedereen. Sommigen hoeven maar één keer per dag te slikken en anderen wel vier keer. Omdat je het iedere dag slikt, kun je de hoeveelheid testosteron wel goed bijsturen, nadeel is wel dat je er iedere dag aan moet denken. De capsule moet tijdens de maaltijd worden ingenomen, zodat het testosteron minder door de lever wordt afgebroken. Als bijwerkingen kun je last hebben van misselijkheid en diarree.

Testosteron heeft een krachtige werking, je kunt daarom beter met een lage dosis starten, ook vanwege de mogelijke bijwerkingen. Als je met een lage dosis begint en die ophoogt, kun je gedragsproblemen voorkomen. Regelmatige controle bij de kinderarts-endocrinoloog is belangrijk. Als het nodig is kan de dosis of de manier van toedienen worden aangepast.

Naast de positieve effecten kun je ook last hebben van bijwerkingen. Gelukkig komen die bijna niet voor. Bijwerkingen kunnen zijn: zwelling van handen en voeten, acne, kaalheid en vaker voorkomende of aanhoudende erecties. En ook hoge bloeddruk, gestoorde leverfuncties en veranderingen in de prostaat komen voor. Testosteron stimuleert de groei van de prostaat en speelt een rol bij het ontstaan van kwaadaardige groei. Regelmatige controle van de prostaat door een specialist is dus belangrijk.

Meisjes
Oestrogeen heb je nodig voor een goede puberteitsontwikkeling. Het zorgt voor groei van de baarmoeder, vagina, uitwendige geslachtskenmerken en borsten. Het speelt ook een belangrijke rol bij de botopbouw. Progesteron heeft effect op het baarmoederslijmvlies, het regelt de menstruatie en zorgt ervoor dat een bevruchte eicel zich goed kan innestelen waardoor een zwangerschap ontstaat.

Het moment waarop de behandeling met oestrogenen wordt gestart kan wisselen. Meestal wordt gestart rond de leeftijd van twaalf jaar, maar er wordt ook gekeken hoe lang je bent en wat je botleeftijd is. Behandeling met oestrogenen om de puberteit op gang te brengen wordt ook wel puberteitsinductie genoemd.

Tijdens de behandeling wordt de oestrogeendosis geleidelijk opgebouwd. Op het moment dat je een doorbraakbloeding hebt gehad krijg je het hormoon progesteron om een normale menstruatiecyclus na te bootsen. Zodra je de volwassen dosering oestrogenen krijgt, kun je overstappen naar een combinatiepil of anticonceptiepil. Het voordeel van de pil is dat beide hormonen in één tablet zitten en dat leeftijdsgenootjes deze vaak ook gebruiken.

Oestrogeen als medicijn heet estradiol, merknamen zijn Cetura® of Lynoral® (ethinylestradiol). Estradiol kun je op verschillende manieren innemen, slikken als pil of capsule of door een estradiol-pleister op je huid te plakken. Een estradiol-pleister geeft geleidelijk estradiol af waardoor het gelijkmatig in je bloed komt. Voordeel is dat je niet dagelijks iets moet slikken. Tabletten en capsules worden na het inslikken via het maag-darmkanaal opgenomen in je bloed. Via het bloed stromen de oestrogenen door de lever, waar een deel ervan wordt afgebroken. Je hebt daarom een hogere dosis oestrogenen nodig dan bij gebruik van pleisters. Naast positieve effecten kun je ook last hebben van bijwerkingen zoals hoofdpijn, misselijkheid en stemmingsstoornissen. En op lange termijn kan je baarmoederslijmvlies te veel groeien, en kun je last krijgen van galstenen, verhoogde bloeddruk en trombosevorming. Ook heb je een verhoogde kans op borstkanker.

Progesteron als medicijn heet progestageen, voorbeeld van een merknaam is Provera® (medroxyprogestaron). Dit hormoon kan bijwerkingen hebben zoals vasthouden van vocht, hoofdpijn, misselijkheid en stemmingswisselingen.