De diagnose trombose wordt vaak laat gesteld bij tieners

Waarom ontstaat trombose juist bij kinderen?

Trombose kan ontstaan bij kinderen omdat de medische zorg erg verbeterd is de afgelopen jaren. Als je in de medische literatuur kijkt, zie je in 1994 voor het eerst een registratiestudie over trombose bij kinderen verschijnen. Daarvoor las wel je eens over een individueel geval van trombose bij een kind. Uit nieuwe registratiestudies blijkt dat trombose bij kinderen steeds vaker voorkomt. Kinderen met chronische ziekten blijven door de verbeterde zorg langer in leven. Door deze chronische ziekten hebben zij een verhoogd risico op trombose. Ook krijgen zieke kinderen vaak een lange lijn voor medicijnen, vocht of voeding. De lange lijnen kunnen makkelijk stolsels veroorzaken. Verder worden de methoden om de stolsels te ontdekken, zoals een echo, steeds beter. Ook denken dokters vaker dat er een stolsel zou kunnen zijn bij een patiënt.

Is er altijd een aanwijsbare oorzaak voor zo'n trombose?

Bij ongeveer 40 tot 50% van de volwassenen is geen oorzaak te vinden voor de trombose (dit noemen we idiopathische trombose), bij kinderen is dat maar 5%. Dus bij ongeveer 95% van de kinderen is wel een oorzaak aanwijsbaar. Dat kan een chronische ziekte zoals colitis ulcerosa zijn, een chronische nierziekte of een hartprobleem, maar de belangrijkste risicofactor voor trombose is de lange lijn. Bij neonaten wordt meer dan 90% van de stolsels veroorzaakt door een lange lijn, bij oudere kinderen is dat 40-50%.

Zijn er aandoeningen die een verhoogd risico op trombose geven?

Naast de eerdergenoemde chronische aandoeningen zijn o.a. auto-immuunziektes en kanker belangrijke oorzaken van trombose. Ook problemen met de remming van de stolling in je bloed kunnen trombose geven. We hebben het dan bijvoorbeeld over een tekort aan stollingsremmers. Dat kan erfelijk zijn. Voorbeelden van een erfelijk tekort aan stollingsremmers zijn een tekort aan antitrombine, proteïne S of proteïne C. Ook een mutatie in het gen voor stollingsfactor V (Factor V Leiden-mutatie) of stollingsfactor II (Factor II-mutatie) geeft een verhoogd risico op trombose. De eerste trombose bij deze aandoeningen ontstaat overigens niet op jonge leeftijd, maar meestal pas als je jongvolwassen bent. En vaak is er dan sprake van een bijkomende risicofactor voor trombose, zoals het gebruik van de anticonceptiepil of een operatie.

Welk mechanisme ligt ten grondslag aan het ontstaan van een trombose?

Dr. Virchow heeft heel lang geleden, in 1863, ontdekt dat trombose kan ontstaan bij beschadiging van de bloedvatwand, bij verandering van de bloedstroom en bij verandering van de samenstelling van het bloed. Alle risicofactoren kun je daarmee verklaren. Een lange lijn bijvoorbeeld beschadigt de bloedvatwand bij de insteekopening, maar ook bij de tip, het uiteinde van de lijn. Ook zorgt de lijn voor veranderingen in de stroom van het bloed, omdat de lijn heen en weer beweegt in het bloedvat. En de voeding die je vaak door zo'n lijn geeft, bevat o.a. veel suikers, waardoor de samenstelling van het bloed verandert. Dat zorgt er allemaal voor dat de kans op trombose groter wordt.

Is een trombose goed te behandelen?

Trombose is heel goed te behandelen. De behandeling bestaat uit het geven van medicijnen die het bloed dunner maken. Meestal duurt de behandeling met bloedverdunners drie maanden. Bij de lijngerelateerde trombose kan de behandeling minder dan drie maanden duren. Een groot internationaal onderzoek (Kids-DOTT-studie) heeft laten zien dat je na zes weken al kunt stoppen met de bloedverdunners als op dat moment de trombose (bijna) weg is.

Doe je in Nederland ook onderzoek naar trombose?

Ja, in Nederland doen bijna alle grote ziekenhuizen mee aan de Throm-PED registratie. Deze registratie is opgezet door een internationaal netwerk van experts op het gebied van trombose bij kinderen: het International Pediatric Thrombosis Network (IPTN).
Omdat trombose bij kinderen gelukkig zeldzaam is, moeten we samenwerken met veel ziekenhuizen uit verschillende landen om genoeg informatie te verzamelen. Inmiddels zijn meer dan 40 ziekenhuizen wereldwijd aangesloten bij de IPTN.
In de Throm-PED registratie worden belangrijke gegevens verzameld van pasgeborenen, kinderen en tieners die een trombose hebben gehad. Met deze informatie kunnen we bijvoorbeeld onderzoeken hoe veilig en effectief verschillende behandelingen zijn, in verschillende leeftijdsgroepen en bij verschillende soorten trombose.
Daarnaast wordt er in Nederland specifiek onderzoek gedaan naar welke dosis laagmoleculairgewicht heparine kinderen nodig hebben. Je kunt die dosis namelijk niet zomaar afleiden van de dosering voor volwassenen. Kinderen, en vooral zuigelingen, hebben vaak relatief meer nodig, onder andere omdat hun nieren het medicijn sneller verwerken.

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor trombose?

We behandelen trombose met bloedverdunners. Er zijn verschillende bloedverdunners. Je kunt heparine geven via een naaldje, een infuus, rechtstreeks in het bloed; laagmoleculairgewicht heparine via een naaldje onder de huid (subcutaan); of pilletjes of een drankje met directe orale anticoagulantia (DOACs); of pilletjes of een drankje met vitamine K-antagonisten. Als je vitamine K-antagonisten gebruikt, moet je voor controle naar de trombosedienst.
De heparine via het infuus geven we meestal maar heel kort en vaak alleen bij heel zieke kinderen. Meestal beginnen we met laagmoleculairgewicht heparine en na een paar dagen starten we met één van de DOACs. Niet iedereen kan DOAC's gebruiken, helaas. Kinderen met een hartaandoening met een kunstklep bijvoorbeeld niet. Zij krijgen vitamine K-antagonisten.

Een ander onderwerp. Wat is de relatie tussen trombose en het slikken van de (anticonceptie)pil?

Het is bekend dat de combinatiepil, de pil die mannelijke (progestagenen) en vrouwelijke hormonen (oestrogenen) bevat, een verhoogd risico geeft op trombose, dat staat ook in de bijsluiter, maar het absolute risico is nog steeds laag. Ongeveer 5 tot 7 van de 10.000 vrouwen die de pil gebruiken, krijgen trombose. Daarom gebruiken veel vrouwen de pil gewoon, want ook al is het risico verhoogd, de kans dat het echt gebeurt is nog steeds klein. Het risico gaat wel iets omhoog als je een erfelijke risicofactor hebt voor trombose, zoals bijvoorbeeld de Factor V Leiden-mutatie. Dan gaat het absolute risico naar 30 tot 50 op de 10.000 vrouwen. Dat is nog steeds een klein risico. Als je eenmaal een pilgerelateerde trombose gehad hebt, kun je de combinatiepil niet meer gebruiken als je gestopt bent met de bloedverdunners.

Wat kun je dan doen om een zwangerschap te voorkomen?

Dan moet je een alternatief gebruiken. Dat kan bijvoorbeeld de 'progestageen-only pil' zijn, de minipil, daar zit geen oestrogenen in. Of een Mirena-spiraal waar ook alleen progestagenen in zitten of een anticonceptiestaafje.

Als je na een pilgerelateerde trombose zwanger wilt worden, kan dat vanzelf?

Als je een pilgerelateerde trombose hebt gehad en je wilt zwanger worden, moet je altijd contact opnemen met een hematoloog. Om in te schatten hoe groot het risico op een tweede trombose is en of je antistolling nodig hebt tijdens de zwangerschap en in het kraambed, of misschien alleen in het kraambed en niet tijdens de zwangerschap.

Wat merk je als jongere als je trombose hebt?

Dat hangt af van waar de trombose zit. Het kan in elke ader ontstaan, maar meestal ontstaat trombose in één van je benen. Het begint meestal met pijn in het been, of onder in je rug. Je been kan gaan zwellen, en verandert van kleur; het wordt paars-rood en het voelt stijf aan. Dat zijn de klachten van een trombosebeen. Je kunt ook een longembolie krijgen. Dan schiet er een propje uit het stolsel in je been los en komt via de bloedstroom in je longen terecht. Meestal heb je pijn op de borst en voel je je benauwd. Heel soms kun je ook wat bloed ophoesten. Je gaat sneller ademen en hebt pijn bij het ademhalen.
Heel zelden ontstaat een trombose in het hoofd (dit heet sinustrombose), in een van de aderen die het bloed van de hersenen terugvoeren naar het hart. De belangrijkste klachten daarvan zijn heel erge hoofdpijn en dubbelzien. Soms kun je een epileptische aanval krijgen.

Kan het levensbedreigend zijn?

In heel zeldzame gevallen kan een longembolie levensbedreigend zijn. Het stolsel in de longslagader is dan zo groot dat de longen niet meer kunnen zorgen voor voldoende zuurstof in het bloed. De bloeddruk in de longslagader stijgt en het hart moet heel hard pompen tegen deze druk in. Snelle behandeling met medicijnen die het stolsel oplossen is dan heel belangrijk. Maar dit is echt heel zeldzaam.

Wat komt het meeste voor bij tieners?

Meestal zie ik bij tieners trombosebenen en kleine longembolieën. De diagnose wordt vaak laat gesteld. Artsen denken bij pijn in het been of bij longklachten niet direct aan een trombose bij kinderen. Het komt dan ook niet vaak voor, slechts bij 1 op de 100.000 kinderen.

Waar denken de artsen meestal aan?

Bij pijn in de benen denken ze aan spierpijn of een ontsteking, pas als het been echt dik en paars wordt, denken ze aan een trombosebeen. Bij longklachten wordt vaak aan een verrekking van de ribspieren of een ontsteking gedacht, of aan een astma-aanval of hyperventilatie. Longembolieën, maar ook trombosebenen, worden vaak laat gediagnosticeerd. Het is belangrijk om ook bij kinderen aan deze ziekten te denken, zeker als zij risicofactoren hebben voor trombose, zoals pilgebruik bij jonge vrouwen.

Hoe vaak komt trombose voor bij bepaalde aandoeningen?

Dat verschilt per aandoening. Bij kinderen met kanker komt trombose het vaakst voor bij kinderen met acute lymfatische leukemie. De trombose ontstaat door de ziekte zelf en door het middel asparaginase. Dat zorgt ervoor dat antitrombine (een stollingsremmer) verlaagd wordt, waardoor ze een verhoogde kans op trombose hebben. Ongeveer 7,5-10% van de patiënten met deze ziekte krijgt trombose. Het zijn vaak sinustromboses of lijntromboses. Het zou een idee zijn om de kinderen met leukemie en het hoogste risico op trombose dagelijks een lage dosis bloedverdunners te geven (dat heet profylaxe) aan het begin van de behandeling en tijdens de asparaginase therapie. We weten helaas nog niet welke kinderen met leukemie het hoogste risico hebben op trombose.

Zijn jongeren met trombose gemakkelijk te behandelen?

Ja, in principe wel. De behandeling bestaat zoals eerder al genoemd uit bloedverdunners. De jongeren en jongvolwassenen beginnen met subcutaan laagmoleculairgewicht heparine en al snel wordt overgegaan op een DOAC.

Moeten ze hun levensstijl aanpassen?

Een bijwerking van bloedverdunners zijn bloedingen. Bij kinderen zie ik die weinig, ze hebben jonge vaten. Ze moeten bij wijze van spreken heel hard vallen om een bloeding te krijgen. We adviseren wel om rekening te houden met het gebruik van de bloedverdunners. Bij sporten als hockey en voetbal adviseer ik om gedurende de drie maanden van de behandeling even iets minder aan sport te doen. Meestal is dat geen probleem, ze moeten toch ook herstellen van de trombose.

Hoe lang moeten ze de behandeling doorzetten?

Net als bij volwassenen duurt de behandeling meestal drie maanden. Als de risicofactor nog aanwezig is, wordt de behandeling vaak langer voortgezet. Dit geldt bijvoorbeeld voor kinderen met leukemie die nog asparaginase krijgen, of kinderen met een erfelijke stollingsafwijking. Soms wordt na drie maanden de dosis wel gehalveerd.

Hoe wordt het toegediend?

De laagmoleculairgewicht heparine wordt subcutaan toegediend. Sommige tieners doen dat zelf, dat vind ik heel knap. Soms doen ouders het en soms komt er thuiszorg om te prikken. De pillen (DOACs en vitamine K-antagonisten) kunnen patiënten zelf innemen. Bij het gebruik van vitamine K-antagonisten moeten ze dan wel naar de trombosedienst om de INR te laten controleren. Afhankelijk van hoe goed ze zijn ingesteld, is dat eens per week of eens in de twee weken. Meestal dus voor drie maanden.

Wat zijn de uitzonderingen?

Soms weten we niet wat de oorzaak van de trombose is, dat gebeurt bij ongeveer 5% van de patiënten. Bij deze jongeren overwegen we om de antistolling langer te geven. Dat bespreken we altijd goed samen met de patiënt en de ouders. We kijken dan naar de voor en nadelen: wat is het risico op een nieuwe trombose, en wat zijn de mogelijke nadelen van langer bloedverdunners gebruiken?
Met DOAC’s is het tegenwoordig makkelijker om over te stappen op een halve dosering, waardoor de kans op bloedingen kleiner wordt. Ze zijn ook flexibeler: je kunt in overleg soms een dosis overslaan, bijvoorbeeld als je een belangrijke sportwedstrijd hebt. Dit alles nemen we mee in het gesprek, en samen besluiten we wat het beste is.

Moet je bij erfelijke aandoeningen eindeloos doorgaan?

Dat hangt af van de aandoening zelf, van het soort trombose dat je hebt gehad, en van eventuele andere risicofactoren die er toen waren of nu nog zijn. Ook bij deze kinderen kijken we goed naar de voor en nadelen: hoe groot is het risico op een nieuwe trombose, en wat zijn de mogelijke nadelen van langer doorgaan met bloedverdunners?
Bij antitrombinedeficiëntie is de kans op een tweede trombose groot. In dat geval adviseer ik meestal om langdurig door te gaan met antistolling.

Wat is de impact van trombose bij de oudere kinderen, adolescenten en hun ouders?

Heftiger dan je zo op het eerste gezicht zou denken. De kinderen zijn vaak ook chronisch ziek en dan heeft zo'n trombosebeen of longembolie erbij wel impact. Ze kunnen posttrombotische klachten krijgen na een trombosebeen. Ze kunnen er een zwaar been aan overhouden met spataderen. Sommige kinderen kunnen dan niet meer goed fietsen, waardoor ze een elektrische fiets nodig hebben om naar school te gaan. En ook de angst dat het terugkomt heeft best veel impact.