Ongeveer een op de vier kinderen houdt restverschijnselen

Welke kinderen zie je het meest?

Ik zie veel pasgeborenen die een lijntrombose hebben ontwikkeld. Vaak zijn dat te vroeg geboren kinderen, en zuigelingen met een chirurgisch probleem die na een grote buikoperatie bijvoorbeeld een centrale lijn nodig hebben voor kunstvoeding of medicatie en hierdoor een trombose ontwikkelen. Dat is een grote groep. Ik zie ook veel tieners, dat is de tweede grote groep, veel pilgerelateerde trombose. Een derde groep bestaat uit kinderen met trombose als gevolg van (de behandeling van) een onderliggend ziektebeeld zoals kanker en in mindere mate nefrotisch syndroom, Inflammatory Bowel Disease of een hartaandoening. Trombose aan de arm, longembolie, hersentrombose, sinustrombose, we zien het allemaal. Daarnaast hebben we ook een landelijke werkgroep waarin we ingewikkelde ziektegeschiedenissen van kinderen met trombose met elkaar bespreken.

Is trombose bij tieners en adolescenten een veelvoorkomend probleem?

Steeds meer. Deze week alleen al twee nieuwe gevallen. Dat vinden we veel. Alleen al in het AMC zie ik op jaarbasis veertig tot vijftig nieuw gediagnosticeerde tromboses.

Hoe komen deze tieners bij jou, met wat voor klachten melden ze zich bij de huisarts?

Of ze komen direct naar ons of ze worden doorverwezen door de huisarts, de kinderarts of internist. Dat hangt er een beetje vanaf. Bij een trombose aan een arm of been is de meest voorkomende klacht zwelling en pijn. Trombose aan een been wordt nog wel tijdig herkend, maar bij een armvenetrombose (trombose in een armader) en zeker ook bij longembolieën is dat veel minder. Als de arm pijnlijk gezwollen is, met een roodglanzende huid, gaan er wel belletjes rinkelen, maar bij een gezwollen, wat zware arm, denken mensen aan overbelasting. Dan gaan ze naar de fysio. Bij kortademigheid of pijn op de borst denken kinderartsen eerder aan een longontsteking of hyperventilatie. We willen dat er sneller aan trombose gedacht wordt, want dat voorkomt complicaties.

Wie krijgen trombose?

Bij het ontstaan van trombose zijn er meerdere factoren in het spel. We denken dat er een zekere genetische aanleg is en dat er dan triggers zijn, zoals een vliegreis langer dan acht uur, een andere reden van langdurige immobilisatie (bijv. bij een ziekenhuisopname of onderbeengips), een operatie, ernstig ziek zijn of een infectie hebben. Het kan ook de griep zijn, en de combinatiepil bij de meiden is ook een bekende risicofactor. Aanleg is een belangrijke factor, dan heeft in de familie opa, oma of een ouder trombose doorgemaakt. Al dan niet in combinatie met een aangeboren risicofactor zoals Factor V Leiden. Factor V Leiden komt overigens bij een op de twintig mensen voor, maar niet een op die twintig mensen heeft dan ook een trombose.

En bij een sinustrombose, wat zijn daar de klachten?

In meer dan 50% presenteren kinderen zich met acute hoofdpijn, waarbij diegene zelf direct voelt dat dit anders is dan anders. De omgeving merkt dat ook. Deze hoofdpijn zit meer naar achteren en vaak aan een kant. Soms kun je ook een insult krijgen, met trekkingen in een arm, been of mondhoek, en uitvalsverschijnselen. Afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de sinustrombose kunnen kinderen niet meer goed hun armen en benen bewegen, hebben ze problemen met zien of praten ze moeilijk. Maar dan is het al ernstiger. Ook sufheid kan een symptoom van een sinustrombose zijn. Hoofdpijn is de meest voorkomende klacht, al dan niet met neurologische verschijnselen.

Acute gevallen ontdek je eerder?

Zeker, daar ga je niet zomaar aan voorbij omdat het er niet gewoon uitziet. Zeker als er bijkomende factoren zijn zoals bepaalde ziektes, medicatiegebruik, prednison voor een darmaandoening, de pil of het feit dat er in de familie veel trombose voorkomt.

Worden tromboses ook in regionale ziekenhuizen behandeld?

Soms wel, dat hangt af van de ernst van de klachten. Kinderen met longembolie of sinustrombose worden altijd overgeplaatst naar academische ziekenhuizen.

Wat zijn de meest voorkomende erfelijke factoren?

Factor V Leiden komt het meest voor, in 3-8% van de gevallen, of een protrombinemutatie (2%). Of een tekort aan proteïne C of S, we spreken dan van proteïne C- of S-deficiëntie of een antitrombine III (ATIII)- tekort. Deze laatste drie zijn meer trombogeen (veroorzaken vaker trombose) dan Factor V Leiden of een Factor II-mutatie. Soms hebben mensen een combinatie van Factor V Leiden en een Factor II-mutatie. Dat is een dubbele hit. Zeker bij afwijkingen die frequent voorkomen, kun je combinaties zien. Bij ATIII, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie zien we kinderen meer in familiair verband. Bij deze aandoening geef je het jongere zusje ook een ander advies over pilgebruik en vermijd je de combinatiepil. De kans op de aanwezigheid van een aangeboren stollingsafwijking is het grootst bij tieners met een spontane trombose of longembolie.

Komen deze aandoeningen vaak voor?

Nee, deze zijn zeldzamer (0,1%).

Wat weten we van de effecten van de anticonceptiepil?

Het hormoon oestrogeen in de combinatiepil (deze pil bevat zowel oestrogeen als progestageen) verlaagt bij alle vrouwen de hoeveelheid proteïne S, dat een normale rem is voor onze stolling. Dus bij elke vrouw die aan deze pil gaat, wordt de balans tussen 'bloeden' en 'stollen' verstoord en gaat die richting stollen. Miljoenen vrouwen slikken die pil maar niet iedereen krijgt trombose. Als je echter al een proteïne C-tekort hebt of een ander trombofiliedefect, krijg je nog meer disbalans richting trombose.

Krijgt iedereen bij een huisarts die de pil voorschrijft uitleg over trombose?

Dat wisselt. We vinden wel dat dat zou moeten. Achteraf zeggen ouders vaak; had mijn dochter wel aan de pil gemoeten? Tegenwoordig wordt door tieners soms wel snel om de pil gevraagd om bijvoorbeeld de menstruatie te reguleren. Daarnaast wordt de pil voorgeschreven voor zware menstruatieklachten die leiden tot schoolverzuim. En natuurlijk om een zwangerschap te voorkomen. Dat zijn drie totaal verschillende redenen om de pil voor te schrijven, maar er mag wel iets meer aandacht zijn voor eventuele risico's. Zeker bij families waar trombose voorkomt zou je terughoudender moeten zijn bij het voorschrijven.

Is bij het grote publiek bekend dat de pil trombose kan geven?

Ja, dat denk ik wel. De Diane-35-pil is veel in het nieuws geweest. Maar de lichtere pillen kunnen ook trombose geven, dat is minder bekend. Trombose wordt ook meer geassocieerd met een hogere leeftijd. Dat is trouwens ook een risicofactor, daar doe je niks tegen, maar dat het bij tieners voorkomt, is eigenlijk altijd een verrassing voor de patiënt en haar omgeving. Als het een longembolie of een sinustrombose betreft, staat het leven van de tiener en de ouders helemaal op zijn kop. Iets onschuldigs als de menstruatie regelen, kan zulke verregaande consequenties hebben.

Hoe behandel je trombose?

We geven bloedverdunners, dat zijn medicijnen die de stolling van het bloed verminderen of vertragen. We starten altijd met heparine, gevolgd door tabletten. Deze bloedverdunners lossen de trombose niet op. Het oplossen van het stolsel (trombolyse) doen we als het zo ernstig is dat je een arm of been dreigt te verliezen, of als de longembolie leidt tot hartfalen. Dat laatste is namelijk niet zonder risico. Er is een 10% bloedingsrisico. Je gaat met medicatie actief het stolsel oplossen.

Welke medicatie gebruik je daarvoor?

Alteplase of urokinase, dat zijn medicijnen die via een infuus in het hele lijf komen. Dus ook bij het stolsel. Wat steeds meer gedaan wordt bij volwassenen, is via een katheter een lijn inbrengen naar de plaats van het stolsel. Om zo gerichter trombolyse te kunnen geven. De resultaten hiervan zijn wisselend. Dat zit hem in het feit dat je bijvoorbeeld een spierbloeding kunt krijgen als gevolg van de behandeling, wat is dan erger? Dan heb je misschien meer last van je therapie.

Hoe behandel je een armtrombose?

Net als een trombose in het been. Als de arm pijnlijk is en dik, maar wel nog kan bewegen, is dat niet bedreigend. Dan starten we met reguliere bloedverdunners. Dat zijn injecties onder de huid met Fraxiparine?, een laagmoleculairgewichtheparine, minimaal vijf dagen, en nadien geven we nog een vitamine K-antagonist. Dit in afwachting van het nieuwe middel DOAC, Directe Orale AntiCoagulantia, totdat dit ook beschikbaar is voor kinderen onder de 18 jaar. Studies laten zien dat het ook bij kinderen veilig gebruikt kan worden.

De behandeling met laagmoleculairgewichtheparine duurt vijf dagen?

In de praktijk vaak langer. Naast de injecties geven we ook tabletjes, de vitamine K-antagonisten. Daarvan zijn er in Nederland twee beschikbaar: acenocoumarol en phenprocoumon. Die tabletjes hebben even tijd nodig om tot een stabiel evenwicht te komen, dat meten we met een maat, de International Normalized Ratio (INR). We willen het bloed dan twee of drie keer zo dun hebben om te voorkomen dat de trombus groeit of losschiet. Dat is de belangrijkste reden om bloedverdunners te geven. Het tweede doel van de antistollingstherapie is het verminderen van complicaties op de lange termijn. Het gebruik van vitamine K-antagonisten is uniek in de zin van 'tabletje meer, tabletje minder'. Er is geen enkele andere behandeling die zo flexibel is, dat komt omdat er interactie is met vitamine K-bevattende voeding, andere medicatie van de patiënt, bijkomende verkoudheid of griep. Je moet het INR blijven controleren, dat doet de Trombosedienst. We proberen tieners, en ook jonge kinderen, om zichzelf zo snel mogelijk te leren prikken, zodat ze zelf de INR kunnen prikken en dan via de Trombosedienst een nieuw medicatieschema kunnen krijgen. De een is heel stabiel en krijgt een keer in de drie weken een nieuw schema, maar er zijn er ook die veel meer fluctueren en meer controles nodig hebben.

Hoe lang ga je daarmee door?

De totale duur van de antistollingsbehandeling is drie tot zes maanden. De prikjes kunnen past gestopt worden als de INR twee keer in de juiste waarden zit. Op zijn vroegst is dat na zes dagen, maar in praktijk is twee tot drie weken niet ongebruikelijk.

Onderzoek je bij iedere patiënt of sprake is van een erfelijke aandoening?

Niet bij een tiener die een (infuus)lijn heeft en behandeld wordt voor een vorm van kanker met chemo, maar bij een op het eerste gezicht gezond persoon met een spontane trombose, kijken we of we een oorzaak kunnen vinden voor de trombofilie. We kijken ook of de trombose een uiting is van kanker omdat de associatie met kanker en trombose er nu eenmaal is. Maar ook wordt gekeken of er sprake is van een auto-immuunziekte. Of in geval van een sinustrombose vragen we een KNO-arts om te kijken of er een aanwijzing is voor een infectie in dat gebied als bron voor de trombose. Het vinden van een erfelijk trombofiliedefect verandert de behandeling echter niet. Dat bespreken we ook met de ouders. Mensen vinden het heel moeilijk als je niet direct de oorzaak kunt aanwijzen.

Doen jullie ook trombofilieonderzoek om een uitspraak te doen over de recidiefkans?

De kans op recidief trombose is klein, zeker bij een pilgerelateerde trombose waarbij de pil wordt gestaakt. Het vinden van een erfelijk trombofiliedefect verhoogt de kans op een recidief marginaal. Het is dan ook geen reden om langer te behandelen. Overgewicht is wel een risicofactor voor een recidief, evenals de uitgebreidheid van een eventuele resttrombus.
Als voorbeeld: bij topsporters zien we wel eens armvenetrombose, zeker als zij bepaalde bewegingen 'boven hun macht' moeten maken. Dan onderzoeken we hoe de vaten in de hals-schouderregio (de trombus kan daar vandaan komen) zijn aangelegd om een inschatting te maken voor de langetermijnklachten en de recidiefkans.

Loopt een trombose wel eens verkeerd af?

Helaas wel, maar dat is gelukkig zeer zeldzaam. Dan is de doodsoorzaak vaak een ruiterembolie (waarbij een groot stolsel de slagaders van beide longen afsluit). Dat kan vanuit de arm of het been komen als primaire bron. Een dik rood opgezet en pijnlijk been herkent iedereen wel, maar als die symptomen ontbreken wordt het lastiger om een diagnose te stellen. Een trombose in het diepe bekken bijvoorbeeld gaat vaak gepaard met vage lage rugpijnklachten. Er zijn veel kinderen naar de fysiotherapeut verwezen met rug- of bovenbeenklachten die later op een trombosebeen of diepe bekkentrombose bleken te berusten.

Is er een groot verschil tussen mannen en vrouwen?

Nee. Trombose bij adolescenten komt wel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, dat komt door de pil. Maar jongens kunnen wel degelijk trombose hebben door een onderliggende ziekte, immobilisatie en/of erfelijke aanleg.

Wat gebeurt er als je als kind een trombose hebt gehad?

Ongeveer een op de vier kinderen houdt restverschijnselen. Dat noemen we posttrombotisch syndroom. Dan moet je denken aan een been dat dikker blijft of zwaar aanvoelt en pijnlijk is (of een arm) en die in een verder gevorderd stadium niet goed gebruikt kan worden. Wat je vaak ziet, is dat het lichaam slimme trucjes bedenkt, het bloed neemt dan een andere route, dat noemen we collateralen. Die collateralen zijn zichtbaar, maar mensen hebben er geen pijn van. Ze zijn nuttig, ga ze zeker niet weglaseren, want het is een toegangsweg geworden.

Wat betekent een trombose voor de rest van je leven?

Dat wisselt. Sommigen genezen helemaal, maar zijn wel enorm geschrokken. Heel soms klagen zij nog over beperkte mobiliteit of pijnklachten. Om posttrombotische klachten op te sporen zien we alle kinderen om die reden na zes en twaalf maanden terug. Ze hebben wel een hogere kans om het terug te krijgen dan iemand die het nog nooit heeft doorgemaakt. Nieuwe risicomomenten zijn: zwangerschap, vliegreizen die langer dan acht uur duren, langdurige immobilisatie en langdurige operaties, dan moet profylaxe worden genomen, bloedverdunners, om herhaling te voorkomen.

Als je een erfelijke aandoening hebt, moet je dan eerder aan de profylaxe?

Dat maakt niet uit. Het wordt niet erger als je er een bijkomende Factor V Leiden bij hebt. Dat is de reden dat internisten niet standaard screening of onderzoek doen, want het beleid verandert daardoor niet. Eens een trombose gehad, altijd profylaxe gebruiken bij risicomomenten.

Heeft het ook consequenties voor het gebruik van de pil?

Na een trombose kun je niet meer de combinatiepil gebruiken. Dan adviseren we een pil met het hormoon progestageen of een spiraal. Dat hangt af van de leeftijd en of de tiener al seksueel contact heeft gehad. Er wordt momenteel ook onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten op trombose van het anticonceptiestaafje Implanon?. Zo'n staafje zit drie jaar onder de huid.

Als je een trombose hebt gehad, kun je dan nog zwanger worden?

Ja, al hoor je in de volksmond dat je niet zwanger mag morden. Dat is niet zo, maar als je zwanger wilt worden, dan meld je je niet alleen bij de verloskundige, maar ook hier voor tromboseprofylaxe. Voor de hele zwangerschap en het kraambed, of alleen voor het kraambed, afhankelijk van je verhaal.

Zijn er nog aandachtspunten?

De impact is groot, zeker bij een longembolie. Meiden komen soms thuis te zitten en gaan niet meer naar school. De vraag is of dat alleen de longembolie is of de hele ervaring? Dan is het belangrijk om ze actief, vaak via de fysiotherapeut, weer in beweging krijgen omdat er vaak ook angst bij komt kijken. En met school een programma opbouwen om structuur aan te houden en schoolresultaten op peil te houden. Bij iedereen die ziek is geweest, gaat de conditie achteruit. Als je dan gaat fietsen, ga je hijgen, maar dat was net de klacht waarmee ze kwamen, dus daar zitten de zorg en de ongerustheid. Met ergotherapie heb ik ook goede ervaringen, energie verdelen. Vermoeidheid na trombose is een veelgehoorde klacht bij tieners. Hen actief te begeleiden is dus erg belangrijk.