Hoe wordt de ziekte van Von Willebrand behandeld?

Bij de ziekte van Von Willebrand zijn er vaak meerdere behandelmogelijkheden. Welke behandeling het beste past, hangt niet alleen af van bloedwaarden, maar ook van klachten, leeftijd, leefstijl en persoonlijke voorkeuren. Daarom worden behandelkeuzes altijd samen met het behandelteam gemaakt. Dit noemen we samen beslissen (shared decision-making). Welke behandeling je nodig hebt, hangt af van de ernst en locatie van je bloedingen. Het belangrijkste doel van de behandeling is het voorkómen van bloedingen en de schade die je daardoor krijgt. Daarom wordt soms een behandeling gegeven als er geen bloeding is, maar er een verhoogde kans is om een grote bloeding te krijgen zoals vooraf aan operaties/ingrepen of na een ongeval, zoals een val van hoogte op het hoofd of een harde klap in je buik.

Milde vormen van de ziekte van Von Willebrand worden “ on demand” behandeld. Dat betekent dat er alleen een behandeling wordt gegeven als dat nodig is, bijvoorbeeld als een bloeding lang aanhoudt of vooraf aan operaties of ingrepen.
Bij ernstige vormen wordt soms een vaste behandeling gegeven een aantal keer per week om ernstige bloedingen te voorkomen. Dit wordt vooral gedaan bij mensen die gewrichtsbloedingen of spierbloedingen hebben gehad. Deze groep wordt dan ook nog extra behandeld bij bloedingen en vooraf aan operaties of ingrepen.

7.1 Neusbloeding

Neusbloedingen komen veel voor. Als je een neusbloeding hebt, is het belangrijk om eerst goed je neus te snuiten, want door stolsels in de neus kan de stolling niet goed op gang komen. Daarna wordt geadviseerd om xylometazoline (Otrivin®) neusdruppels te gebruiken. Hierdoor knijpen de bloedvaten in het neusslijmvlies samen, dit helpt de bloeding te stelpen. Daarnaast krijg je vaak nog tranexaminezuur (Cyclokapron®), in druppel- of tabletvorm voor een paar dagen (vaak 5-7 dagen). Dit middel zorgt ervoor dat de derde fase van de bloedstolling (de fibrinolyse) wordt afgeremd, waardoor het beschadigde bloedvat onder het stolsel goed dicht kan gaan. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief. Tranexaminezuur kan ook op een gaasje gedaan worden en in de neus worden gebracht zodat het ook van buiten de bloeding kan stelpen. Het kan ook helpen om iets kouds in de mond te doen zoals een ijsblokje, ijsje of koud water.

7.2 Hevige menstruatie

Als je een stollingsstoornis hebt, kun je tijdens je menstruatie last hebben van veel en langdurig bloedverlies. Dat is heel vervelend en het kan je leven behoorlijk bepalen. Ook omdat het iedere maand weer terugkomt. Daarnaast kan het ook angst geven om door te lekken. T tranexaminezuur (Cyclokapron®) in druppel- of tabletvorm helpt vaak goed om het bloeden te verminderen en doorlekken te voorkomen. Tranexaminezuur is een veilig middel met weinig bijwerkingen en kan zonder problemen gedurende de gehele menstruatie gebruikt worden. De tabletten moeten wel 3x per dag worden ingenomen voor het beste effect. De tabletten zijn groot, maar kunnen gemakkelijk verkruimeld worden en mogen met eten of drinken worden ingenomen. Dit middel zorgt ervoor dat de derde fase van de bloedstolling (de fibrinolyse) wordt afgeremd, waardoor het beschadigde bloedvat onder het stolsel goed dicht kan gaan. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief. Het baarmoederslijmvlies heeft zo meer tijd om te herstellen waardoor je minder last hebt van de bloedingen. Daarnaast kan het verstandig zijn om te starten met orale anticonceptie (de pil). De hormonen in de pil verhogen namelijk je eigen VWF en Factor VIII (8). Hierdoor heb je minder last van bloedverlies en verloopt je menstruatie minder heftig en korter. Ook kan de pil een aantal strips worden doorgeslikt waardoor je minder vaak ongesteld bent. Een andere optie is om een hormoonhoudendspiraal (mirena, kyleena) te laten plaatsen in je baarmoeder. Dit kan via de kindergynaecoloog. Die kijkt dan met een echo of de baarmoeder groot genoeg is hiervoor en kan de spiraal ook onder narcose plaatsen. Een hormoonhoudend spiraal geeft hormonen af in de baarmoeder waardoor 80% van de vrouwen tijdelijk geen menstruatie meer hebben. Als de hormoonhoudend spiraal wordt verwijderd komt de menstruatie weer op gang. Het voordeel van de hormoonhoudend spiraal is dat je er niet dagelijks aan hoeft te denken om in te nemen en omdat de hormonen alleen lokaal werken en niet in je bloed, hebben minder meiden last van bijwerkingen.

7.3 Bloeding darmslijmvlies

Als je last heb van langdurige of heftige bloedingen van je maag-darmkanaal dan kun je het beste contact opnemen met je arts om na te gaan wat de oorzaak is van deze bloedingen. Daarnaast kun je tranexaminezuur (Cyclokapron®) nemen, in druppel- of tabletvorm (vaak 5-7 dagen). Dit middel zorgt ervoor dat de derde fase van de bloedstolling (de fibrinolyse) wordt afgeremd, waardoor het beschadigde bloedvat onder het stolsel goed dicht kan gaan. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief. Het slijmvlies in je darm of slokdarm heeft zo meer tijd om te herstellen waardoor je minder last hebt van de bloedingen.

7.4 Operatie of ongeval

Als je de ziekte van Von Willebrand hebt (óók de milde vorm) moet je altijd contact opnemen met je hemofilie behandelcentrum/ behandelteam als je een operatie of ingreep gaat krijgen of als je een ongeluk hebt gehad. Dat zijn momenten waarop je veel kunt gaan bloeden, ook als je een milde vorm hebt. Je behandelteam kan er dan voor zorgen dat je niet al te veel bloed verliest. Een belangrijk medicijn dat bij operaties en ingrepen wordt gegeven is desmopressine, ook wel DDAVP genoemd. Desmopressine heeft dezelfde werking als het antidiuretisch hormoon, een hormoon dat je lichaam zelf aanmaakt. Het zorgt ervoor dat je VWF en Factor VIII (8) stijgen, ongeveer drie tot vier maal meer dan je uitgangswaarde. Dit kan wel verschillen per persoon. Daarom wordt er vaak eenmaliig een proefbehandeling met desmopressine gegeven ruim voor de operatie, meestal kort na de diagnose, om te zien of je VWF en FVIII waarden voldoende hoog komen om veilig een operatie te ondergaan of om overmatig bkoedverlies bij ongevallen te voorkomenJammer genoeg werkt desmopressine niet bij alle typen Von Willebrandziekte. Bij Von Willebrand type 2B heeft het zelfs een negatief effect en kan het een tekort aan bloedplaatjes veroorzaken.

Als desmopressine geen optie is, krijg je bij een operatie, ongeval of aanhoudende bloeding stollingsfactorconcentraat met VWF (en FVIII ) via een infuus om het tekort aan te vullen. Dit kan zijn als je een ernstige vorm hebt, waardoor je VWF en FVIII waarde onvoldoende stijgen op DDAVP, als je te jong bent voor DDAVP, als je VWD type 2B hebt, of als je operatie of ongeval zo groot is dat je langer dan 2-3 dagen stijging van de VWF en FVIII nodig hebt. Dit laatste komt omdat DDAVP na 2-3 dagen niet meer zo effectief is. Als je het dan een week niet meer gebruikt hebt is het wel weer effectief.

Een belangrijke bijwerking van DDAVP is dat je lichaam water vasthoudt omdat het dit minder goed kan uitplassen. Het is dan ook belangrijk om minder te drinken dan normaal na gebruik van DDAVP.

7.5 Spier- en gewrichtsbloeding

Kinderen met een ernstige vorm van Von Willebrandziekte en een tekort aan Factor VIII (8), zoals bij Von Willebrandziekte type 3, hebben kans op spier- en gewrichtsbloedingen die blijvende schade aan gewrichten kunnen geven. Die bloedingen moeten dan ook worden voorkomen en snel worden behandeld.

Als je veel last hebt van spier- en gewrichtsbloedingen kun je een behandeling krijgen waarbij je een paar keer per week stollingsfactorconcentraat ingespoten krijgt in een bloedvat. Deze behandeling, die wordt gegeven om bloedingen te voorkomen, wordt ook wel profylaxe genoemd. Je ouders kunnen leren om deze behandeling thuis te geven, en jijzelf ook als je oud genoeg bent. Zo’n thuisbehandeling is fijn omdat je dan niet elke keer naar het ziekenhuis hoeft. Als je profylaxe krijgt, heb je minder spontane bloedingen.

In Nederland wordt meestal gestart met profylaxe als je je eerste gewrichts- of spierbloeding hebt gehad. Sommige patiënten met de ziekte van Von Willebrand type 3 hebben geen profylaxe nodig omdat ze niet zo vaak bloedingen hebben in spieren en gewrichten.

7.6 Medicatie bij de ziekte van Von Willebrand

7.6.1 Tranexaminezuur

Alle kinderen met een stollingsstoornis krijgen regelmatig tranexaminezuur (Cyklokapron®). Het medicijn zorgt ervoor dat het bloedstolsel langzamer wordt afgebroken, waardoor het beschadigde bloedvat de kans krijgt om goed dicht te gaan. Tranexaminezuur werkt vooral heel goed bij slijmvliesbloedingen. Daarom wordt het altijd gegeven bij tandheelkundige ingrepen of ingrepen in het KNO-gebied. Slijmvliezen zitten niet alleen in je mond-keelholte en neus, maar ook in het maag-darmkanaal en in bijvoorbeeld de baarmoeder.

Hoe wordt het toegediend?
Tranexaminezuur is verkrijgbaar als tablet en als injectievloeistof, die je ook kunt drinken. Het medicijn werkt als je het slikt niet direct. Vaak gebruik je het een aantal dagen achter elkaar tot de wond genezen is. Daarnaast kan je tranexaminezuur ook op de wond zelf doen bijvoorbeeld door te verkruimelen of de tranexaminezuur vloeistof of mondspoeling te gebruiken.

Bijwerkingen
Tranexaminezuur heeft over het algemeen weinig bijwerkingen. Soms worden mensen er wat misselijk van. Je kunt dan het beste de tabletten tijdens het eten innemen. Of de dosering iets verlagen.


Als tranexaminezuur tijdens de zwangerschap wordt voorgeschreven, komt het via de moederkoek terecht bij het ongeboren kind vóór de bevalling. De effecten op de baby zijn niet bekend, daarom wordt het door een arts voorgeschreven als dat nodig is tijdens de zwangerschap. Ook komt het medicijn in de borstvoeding terecht, maar wordt borstvoeding toegestaan. Er zijn geen schadelijke effecten bij zuigelingen beschreven en daarom wordt het als acceptabel beschouwd tijdens borstvoeding.

7.6.2 Desmopressine

Het middel desmopressine kan gegeven worden aan kinderen met de ziekte van Von Willebrand maar ook aan kinderen met milde hemofilie A en sommige kinderen met een matig ernstige hemofilie A. Het werkt vooral als je meer dan 10% Factor VIII (8) hebt en als de aanmaak van stollingsfactor duidelijk toeneemt na toediening. Desmopressine heeft dezelfde werking als het antidiuretisch hormoon, een hormoon dat je lichaam zelf aanmaakt. Het zorgt ervoor dat je VWF en Factor VIII (8) stijgen, ongeveer drie tot vier maal meer dan dat je normaal gesproken aanmaakt. Als je het twee of drie dagen achter elkaar hebt gehad , werkt desmopressine niet zo goed meer, omdat de voorraad VWF in het endotheel op is. Meestal moet je er dan een paar dagen mee stoppen en dan werkt het weer

Als je een milde vorm van de ziekte van Von Willebrand hebt, kan desmopressine je helpen om operaties en (tandarts)ingrepen door te komen zonder te veel te bloeden. Bij de ziekte van Von Willebrand type 2B wordt geen desmopressine gegeven omdat het een tekort aan bloedplaatjes kan veroorzaken. Ook aan jonge kinderen wordt het liever niet gegeven omdat je door de werking van het hormoon tijdelijk minder gaat plassen en vocht vasthoudt.


Werkt het bij iedereen?
Iedereen reageert anders op desmopressine; bij de één werkt het goed, en bij de ander niet. Daarom krijg je vóórdat je met de behandeling begint, een DDAVP-test om te kijken hoe hoog VWF en Factor VIII (8) bij jou stijgen. Als dat niet genoeg is heeft een behandeling met desmopressine niet veel zin en kan gekozen worden voor stollingsfactorconcentraat. Bij mensen met een waarde tussen de 30-50% is testen niet altijd nodig, omdat deze groep over het algemeen hoog genoeg komt met desmopressine.

Hoe wordt het toegediend?
Desmopressine wordt ook wel DDAVP genoemd. Het kan in het bloed gespoten worden via een infuus (Minrin®) of worden gegeven als neusspray (Octostim®). Minrin® wordt opgelost in een zoutoplossing en loopt via een infuus in dertig minuten in het bloed. Van de neusspray Octostim® hebben kinderen tussen de twintig en vijfendertig kilo één puf per dag nodig, kinderen die zwaarder zijn en volwassenen hebben twee pufs nodig.

Bijwerkingen
Desmopressine heeft niet alleen effect op de stollingsfactoren, maar ook op de nieren en dus op de vocht- en zoutbalans. Dat duurt ongeveer twaalf uur lang. Hierdoor kun je een te laag natriumgehalte in je bloed krijgen als je na desmopressine gebruik veel water drinkt. Het is daarom belangrijk om tijdens die twaalf uur niet te veel vocht te drinken: je hebt dan een vochtbeperking. En gebruik van alcohol en desmopressine samen is helemaal gevaarlijk.
Desmopressine tijdens de zwangerschap wordt afgeraden, omdat het groeivertraging van het ongeboren kind, aangeboren afwijkingen en vroeggeboorte kan veroorzaken.
Andere bijwerkingen zijn een warm gevoel, rode wangen, hoofdpijn en soms allergische reacties.

7.6.3 Stollingsfactorconcentraat

Als je geen desmopressine kan krijgen bijvoorbeeld omdat VWD type 2 B hebt, veel bijwerkingen hebt of als langer dan 2-3 dagen verhoging van de factorwaarden nodig is om de wond te laten genezen, wordt stollingsfactorconcentraat gegeven. Ook als je veel last hebt van gewrichts- of spierbloedingen kun je een behandeling krijgen waarbij je een paar keer per week stollingsconcentraat ingespoten krijgt in een bloedvat. Deze behandeling die wordt gegeven om bloedingen te voorkomen, wordt ook wel profylaxe genoemd. Je ouders kunnen leren om deze behandeling thuis te geven, en jijzelf ook als je oud genoeg bent. Zo’n thuisbehandeling is fijn omdat je dan niet elke keer naar het ziekenhuis hoeft. Als je profylaxe krijgt, heb je minder spontane bloedingen.

Als je de ziekte van Von Willebrand hebt, krijg je stollingsconcentraat dat meestal naast Von Willebrandfactor ook Factor VIII (8) bevat. Er zijn verschillende soorten stollingsconcentraat die verschillen in samenstelling en verhouding VWF en Factor VIII (8). Een voorbeeld van stollingsconcentraat met zowel VWF als Factor VIII (8) is Haemate-P® of Wilate®een voorbeeld van een stollingsconcentraat met bijna alleen VWF is Wilfactin®. De producten die beschikbaar zijn veranderen steeds en er komen ook nieuwe producten bij.

De stollingsfactoren kunnen nagemaakt zijn (recombinant) of van donorbloed afkomstig zijn (humaan plasmagezuiverde factoren). Voor de bloedproducten geldt een strenge selectie van donoren en zuivering van het plasma, waardoor het risico op overdraagbare infecties via bloedproducten (zoals hepatitis B en C en hiv) heel erg klein wordt.

Hoe wordt het toegediend?
Stollingsfactor moet in je bloed terechtkomen. Dat kan door een bloedvat aan te prikken.
Het bloedvat wordt meestal aangeprikt met een vleugelnaald, een dunne naald met twee vleugeltjes. Aan de naald zit een slangetje, waar de stollingsfactor langzaam in kan worden gespoten. Een andere manier is via een infuus dat wordt geplaatst door een arts of verpleegkundige. Het is heel belangrijk om zo schoon mogelijk te werken, dat geldt voor het aanprikken van het bloedvat, het met de spuit opzuigen van het stollingsconcentraat uit het medicijnflesje en voor het aansluiten van de spuit op het slangetje. Door schoon te werken kunnen infecties worden voorkomen. Omdat je een paar keer per week stollingsfactor nodig hebt, leren je ouders al vroeg hoe ze dit moeten doen. Als je oud genoeg bent (meestal als je naar de middelbare school gaat) kun jij het ook leren.


Als je heel vaak stollingsfactor nodig hebt, kan een port-a-cath nodig zijn. Dat is een klein kastje dat tijdens een operatie onder je huid wordt geplaatst. Aan het kastje zit een slangetje dat in een groot bloedvat wordt ingebracht. Het kastje zelf zit op je borstkas vlak onder de huid. Het kastje is afgedekt met een membraan (soort vel) waar je met een naald van buitenaf makkelijk doorheen kunt prikken. Zo kan het kastje door de huid heen direct worden aangeprikt en ontstaat er een verbinding tussen de naald en het vat, via de port-a-cath en het slangetje. Ook moet je weer goed opletten dat je geen infectie krijgt. Daarom moet het aan- en afsluiten heel zorgvuldig en hygiënisch gebeuren.

Hoe vaak heb je stollingsfactor nodig?
Je hebt stollingsfactor nodig vóór een operatie, een tandheelkundige ingreep, een ruggenmergprik of een andere punctie, en soms ook tijdens of na de ingreep (afhankelijk van de ernst en hoe lang het duurt).

Bij een ongeval (trauma) heb je vaak meteen behandeling met stollingsfactor nodig. Hoeveel je krijgt, hangt af van de ernst en de locatie van de verwonding. Als je op je hoofd bent gevallen van grote hoogte of met vaart, krijg je altijd een hoge dosis stollingsfactor, ook al heb je op dat moment nog geen klachten of tekenen van een bloeding. Je kunt niet afwachten, omdat de schade te groot is als een beginnende bloeding doorzet.
Kinderen met de ziekte van Von Willebrand type 3 of de ziekte van Von Willebrand type 2 met regelmatig gewrichts- of spierbloedingen krijgen soms 2-3 keer per week stollingsfactorconcentraat om bloedingen te voorkomen.


Bijwerkingen
Soms kan je een blauwe plek krijgen op de plek waar in de ader is geprikt. Ook kan je tijdens het toedienen een allergische reactie krijgen, Dit komt laatste komt zelden voor.
Als je zelf geen von Willebrandfactor aanmaakt, kan het zijn dat je lichaam het stollingsconcentraat als lichaamsvreemd herkent en er antistoffen tegen gaat maken. Die antistoffen noemen we remmers. Waarom sommige mensen remmers aanmaken en anderen niet, is nog onduidelijk. Door die antistoffen blijft het stollingsfactorconcentraat korter in je bloed. Soms zo kort dat het zijn werk niet goed kan doen en de bloeding dus niet goed wordt gestopt. Er wordt momenteel onderzocht of deze mensen dan andere medicijnen kunnen krijgen die ongevoelig zijn voor de remmer en toch de stolling verbeteren.