Hereditaire elliptocytose en hereditaire pyropoikilocytose Pyruvaatkinase-deficiëntie en glucose-6-fosfaat-dehydrogenase-deficiëntie

Afwijkende vorm van de rode bloedcel door een afwijkende vorming van de membraan

Met hereditaire elliptocytose word je geboren, de aandoening ontstaat door een afwijkende vorm van de rode bloedcellen. Die zijn ovaal van vorm (de vorm van een ellips) en heten elliptocyten. Sferocyten (bolle rode bloedcellen) en poikilocyten (verschillende vormen van rode bloedcellen) kunnen ook voorkomen.

Hereditaire pyropoikilocytose is een ernstige vorm van elliptocytose, je wordt er ook mee geboren. Bij hereditaire elliptocytose en hereditaire pyropoikilocytose zorgt een verandering in je genen (een mutatie, meestal autosomaal dominante overerving) voor een andere opbouw van de celwand (celmembraan) van de rode bloedcel waardoor deze een andere vorm krijgt. Hierdoor zijn de rode bloedcellen kwetsbaar en raken ze makkelijker beschadigd, en door hun afwijkende vorm kunnen ze hun werk, namelijk de gasuitwisseling van zuurstof en kooldioxide, minder goed doen.

Elke dag ruimen je milt en je lever beschadigde en oude rode bloedcellen op, waarna deze worden afgebroken, dat is normaal. Bij hereditaire elliptocytose en hereditaire pyropoikilocytose worden er veel meer rode bloedcellen afgebroken omdat ze vanwege hun afwijkende vorm beschadigd raken waarna ze worden opgeruimd. Deze versnelde afbraak van rode bloedcellen noemen we hemolyse. Als reactie daarop maakt je lichaam in een hoog tempo nieuwe rode bloedcellen aan; dit zien we in het bloed in een verhoogd aantal jonge rode bloedcellen (reticulocyten). Als er meer rode bloedcellen worden afgebroken dan worden aangemaakt, krijg je een tekort aan rode bloedcellen, dit noemen we bloedarmoede of anemie. Soms is je lichaam wel goed in staat om de verhoogde afbraak van rode bloedcellen te compenseren met verhoogde aanmaak, je hebt dan geen anemie. Hereditaire sferocytose, elliptocytose of pyropoikilocytose vallen onder de groep chronische hemolytische anemieën. Zowel een anemie als ook gecompenseerde hemolyse zonder anemie kunnen klachten geven waarvoor behandeling nodig is. Welke behandelingen er zijn vind je bij: ‘Waar kun je last van hebben?’ en ‘Wat kun je eraan doen?’

Een kortere levensduur van de rode bloedcel door een enzymtekort

Je rode bloedcellen krijgen energie van een aantal enzymen. Die energie hebben ze nodig om goed te kunnen werken. De hoeveelheid energie bepaalt ook hoe lang de cel leeft. Zonder energie kan de cel zijn werk niet meer kunnen doen en sterft hij. Dit komt voor bij aandoeningen waarbij in de rode bloedcel bepaalde enzymen onvoldoende werkzaam zijn, zoals pyruvaatkinase of glucose-6-fosfaat-dehydrogenase.

Pyruvaatkinase-deficiëntie, PK-deficiëntie, is een zeldzame, aangeboren aandoening waarbij het enzym pyruvaatkinase in je rode bloedcellen onvoldoende werkzaam is. Het ontstaat door een verandering in je genen, een mutatie (meestal autosomaal recessieve overerving). Hoeveel last je ervan hebt, verschilt van persoon tot persoon. Als je een lichte vorm van hemolyse hebt en je lichaam genoeg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt om de afbraak op te vangen, heb je er (bijna) geen last van, maar je kunt ook een ernstige vorm van hemolyse hebben, waardoor je ernstige bloedarmoede krijgt en bijvoorbeeld regelmatige transfusies nodig hebt.

Hoe zit het met pyruvaatkinase-deficiëntiepatiënten?

Bij pyruvaatkinase-deficiëntie (PKD) wordt de milt ook vaak verwijderd, maar het effect hiervan kan wel wat variabel zijn. De problematiek is verder vergelijkbaar met hereditaire sferocytose. Bij hereditaire sferocytose is het ziektebeloop gemiddeld genomen iets milder dan bij pyruvaatkinase-deficiëntie, maar ook daar zien we patiënten met ijzerstapeling.

Wordt pyruvaatkinase-deficiëntie ook wel eens op latere leeftijd gediagnosticeerd?

80% van de pasgeboren kinderen met pyruvaatkinase-deficiëntie en hereditaire sferocytose krijgt direct na de geboorte neonatale icterus (geelzucht). Het voordeel van hereditaire sferocytose is dat je afwijkingen aan de vorm van de rode bloedcel kunt zien onder de microscoop. Bij pyruvaatkinase-deficiëntie vind je die afwijkingen niet. Alleen de ernstigste vormen van neonatale icterus worden door de kinderarts gezien, en dan wordt de diagnose meestal gesteld. Als het echter een milde vorm van geelzucht is, waarbij geen aanvullende therapie nodig is, dan kan het jaren duren voordat de diagnose chronische hemolyse (bloedafbraak) wordt gesteld. Ik heb een patiënt gehad die pas rond zijn vijftigste klachten van bloedarmoede en moeheid kreeg, overal te rade ging en vijftien jaar later pas de diagnose pyruvaatkinase-deficiëntie kreeg.

Eduard van Beers is hematoloog voor volwassenen in het UMC Utrecht.

Glucose-6-fosfaat-dehydrogenase-deficiëntie, G6PD, is een aangeboren aandoening waarbij het enzym glucose-6-fosfaat-dehydrogenase in je rode bloedcellen niet goed werkt. G6PD-deficiëntie komt best vaak voor, wereldwijd bij meer dan 400 miljoen mensen. De aandoening ontstaat door een verandering (mutatie) in het G6PD gen. G6PD deficiëntie heeft een X-gebonden overerving. Dit zorgt ervoor dat de ziekte vooral voorkomt bij jongens, omdat deze maar één geslachtschromosoom X hebben. Iedereen heeft twee geslachtschromosomen; jongens één X en één Y chromosoom, en meisjes twee X chromosomen. Als het G6PD gen op het X-chromosoom is veranderd, kan een jongen hiervoor niet compenseren met het andere G6PD gen, omdat hij geen tweede X-chromosoom heeft. Een meisje kan dit wel, waardoor de meeste vrouwen die draagster zijn van G6PD deficiëntie geen klachten ondervinden.

Verreweg de meeste personen hebben in het dagelijkse leven geen klachten; er is geen sprake van anemie en ook niet van hemolyse. Je ziet geen afwijkingen bij het bloedonderzoek. Maar er kunnen soms ineens periodes optreden waarbij er wel een versnelde afbraak is van rode bloedcellen, bijvoorbeeld door een infectie, het eten van tuinbonen, of door bepaalde medicijnen (uitlokkende factoren). Dit noemen we een acute hemolytische anemie. Het belangrijkste is om de uitlokkende factor weg te nemen, danwel zo goed mogelijk te behandelen; dan kan het lichaam zelf de balans weer herstellen. Soms is het nodig om tijdens dit soort periodes één of meerdere bloedtransfusies te geven. Of, en hoe vaak zo’n periode voor zal komen, is niet goed te voorspellen voor een individuele patiënt. In het normale dagelijkse leven is er geen sprake van een anemie en ook niet van hemolyse, maar dit kan dus plotseling ontstaan. Als we weten dat een patiënt G6PD deficiëntie heeft, zullen we altijd bespreken welke medicatie beter vermeden kan worden om dit soort periodes zoveel mogelijk te voorkomen. Ook zullen we adviseren geen tuinbonen te eten.

In heel zeldzame gevallen kan er ook sprake zijn van een chronische hemolytische anemie, waarbij voortdurend sprake is van een verhoogde bloedafbraak. Deze patiënten kunnen meer klachten hebben vergelijkbaar bijvoorbeeld met patiënten met pyruvaatkinase deficiëntie of hereditaire sferocytose. Deze patiënten zullen wel bij een (kinder)hematoloog worden opgevolgd.