HAE (hereditair angio-oedeem) zorgt voor zwellingen en pijn

Wat is HAE?

HAE of hereditair angio-oedeem is een zeldzame aandoening waar in Nederland naar schatting ongeveer honderd patiënten aan lijden. Het komt het evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Ze krijgen aanvallen van zwellingen die over het hele lichaam kunnen optreden; aan de handen of voeten, in de buik (gaat gepaard met hevige buikpijn, overgeven en diarree) en ook in de mond of het gezicht. Dat laatste kan gevaarlijk zijn als je door de zwellingen niet goed kunt ademhalen.

Hoe uit het zich?

Een zwelling aan de handen of in het gezicht is door mensen uit de omgeving duidelijk te herkennen. Voor buikaanvallen is dat anders: de ene patiënt kan een buikaanval hebben zonder dat je er veel van ziet, bij anderen zet de hele buik op alsof ze zwanger zijn. Wat ik hoor van de patiënten met HAE is dat het als een extra beperking wordt ervaren dat mensen uit hun omgeving niet goed snappen waarom zij niet naar school kunnen of zich ziek melden op het werk, terwijl er aan de buitenkant soms niet zo veel te zien is.

Komt het ook bij kinderen voor?

Ja, aanvallen kunnen al op jonge leeftijd voorkomen, maar de ziekte openbaart zich meestal pas vanaf de puberteit. Soms zelfs pas tijdens de volwassenheid. Met genetisch onderzoek kan deze aandoening echter eerder worden aangetoond. Bijvoorbeeld als een van de ouders HAE heeft.

Anders wordt het pas later ontdekt?

Ja, het is een zeldzame aandoening waar behandelaren niet vaak aan denken. Buikpijn kan op zo veel andere aandoeningen wijzen, daardoor zit er vaak een lange tijd tussen de eerste klachten en de diagnose. Als een kind met buikpijn bij de huisarts komt, denkt deze niet meteen aan HAE.

Komen buikklachten het meest voor?

Dat wisselt van persoon tot persoon, sommigen hebben nooit buikklachten maar wel de zwellingen aan handen of voeten. Anderen weer andersom. We weten niet heel goed hoe dat nou komt. Bij volwassenen komt HAE vaak aan het licht na een invasieve ingreep, bijvoorbeeld het trekken van verstandskiezen na het geven van de verdoving, waarbij een zwelling langer aanhoudt dan normaal. Of na een verwonding, waarbij een zwelling langer aanhoudt.

Is stress een uitlokkende factor?

Er is een relatie met stress. Vroeger werd het ook wel angioneurotisch oedeem genoemd. In periodes van stress kunnen de aanvallen frequenter en heviger zijn, rapporteren patiënten. Maar een verwonding kan ook de aanleiding zijn voor een aanval van HAE.

Hoe ontstaat het oedeem?

Bij HAE ontbreekt een bepaald eiwit, het zogenaamde C1-esteraseremmer, dat ervoor moet zorgen dat het vocht dat in de bloedbaan is niet naar buiten treedt. Bij een tekort aan dit eiwit kan tijdens een aanval het vocht uit het bloedvat stromen. Omdat dit remmende eiwit ontbreekt, ontstaat een lekkage.

Waar komt dat eiwit vandaan?

Het eiwit circuleert in het bloed en wordt door de lever aangemaakt. Als het onvoldoende wordt aangemaakt of het werkt niet goed, kan het zijn remmende werk niet goed kan doen.

Ontstaat dit fenomeen omdat er sprake is van leverproblematiek?

Nee, dat gebeurt eigenlijk niet, want je hebt niet veel van dit eiwit nodig, C1-esteraseremmer wordt voldoende aangemaakt om geen problemen op te leveren. Er is wel een andere vorm van angio-oedeem waarbij er een verhoogd gebruik is van de C1-esteraseremmer, maar die ontstaat nooit op de kinderleeftijd, meestal pas na het 40e levensjaar. Dat komt dan vaak door een kwaadaardige bloedziekte of een bepaalde vorm van reuma, maar dat zien we niet bij kinderen.

Er zijn geen andere factoren die het uitlokken?

Nee, het is een op zichzelf staande erfelijke aandoening die je van een van je beide ouders erft.
Het is een autosomaal dominante afwijking, dus als een van je ouders deze dominante aandoening heeft, heb je 50 % kans om het van de ouder te erven. Ongeveer een kwart van de patiënten met HAE heeft een 'de novo-mutatie': in dat geval is het een nieuw ontstane DNA-verandering die er bij de ouders nog niet was.

Wordt het erger in de tijd?

Dat verschilt, het kan uitblussen maar ook actiever worden. Bepaalde vormen van HAE bij vrouwen worden erger wanneer ze blootgesteld worden aan oestrogenen (vrouwelijke hormonen) als ze in de puberteit komen, met anticonceptie beginnen of zwanger zijn. Nadat vrouwen in de overgang komen, kan het weer minder worden.

Kan het levensbedreigend zijn?

Inmiddels zijn heel goede behandelingen beschikbaar. Dat was een generatie geleden nog niet zo. Veel patiënten vertellen dat zij familieleden hebben verloren door aanvallen van HAE in de luchtwegen; die familieleden zijn gestikt in een aanval.

Is er ook een laboratoriumtest om HAE te diagnosticeren?

Je moet als behandelaar allereerst aan HAE denken. Doe je dat, dan is een test beschikbaar, maar die wordt niet 24 uur per dag in ieder lab aangeboden. Bij patiënten met HAE vind je binnen de complementcascade door een tekort aan C1-esteraseremmer een verlaagd gehalte aan complement C4. De complementcascade betreft een aantal opeenvolgende acties die de afweer bij een mens regelen en lijkt in zijn vorm op de stollingscascade waarmee een bloedstolsel wordt gevormd. Je kunt ook de activiteit van een C1-esteraseremmereiwit meten. Deze bepaling is echter niet op ieder gewenst moment beschikbaar en gebeurt maar in een paar laboratoria in Nederland. C4-bepaling is daarentegen gemakkelijker beschikbaar en C4 is, zoals gezegd, bij HAE verlaagd.

Wat kunnen we eraan doen?

Er zijn behandelingen die je kunt toedienen tijdens een aanval en behandelingen die gericht zijn op het voorkomen van een aanval. Tijdens een aanval geef je allereerst het ontbrekende eiwit (C1-esteraseremmer), dat verkrijgbaar is in een concentraat. Je dient dat toe per infuus. Er is ook nog een ander medicijn dat ervoor zorgt dat het eiwit bradykinine geremd wordt. Bradykinine komt namelijk vrij en zorgt ervoor dat de vaatwand lek wordt en dus uiteindelijk het angio-oedeem veroorzaakt. Dat medicijn geef je via een onderhuidse injectie. Hopelijk komen er binnenkort ook tabletten op de markt waarmee een aanval behandeld kan worden. De onderzoeken die bepaalde tabletten voor behandeling van aanvallen onderzocht hebben, lieten gunstige resultaten zien.

Welke behandelingen kunnen een aanval voorkomen?

Er zijn ook behandelingen die voorkomen dat een patiënt een aanval krijgt. Medicijnen als lanadelumab, garadacimab, donidalorsen en berostralstat zijn specifiek ontwikkeld om aanvallen te voorkomen. Ze grijpen op een bepaalde plek aan in de keten van een zwelling en onderbreken het signaal dat zorgt voor lekkage in het bloedvat. Lanadelumab, garadacimab en donidalorsen zijn injecties, berotralstat wordt toegediend als capsule of als korrels (granulaat).
Daarnaast kan ook C1-esteraseremmer worden toegediend om aanvallen te voorkomen. Omdat de toediening hiervan minder praktisch is (of via een infuus in een bloedvat, of als flinke onderhuidse prik), gebruiken nog maar weinig patiënten dit medicijn gedurende langere tijd. Het kan wel goed worden gebruikt vlak vóór een ingreep of gebeurtenis (zoals een examen) , ter voorkoming van een aanval. En in de zwangerschap is dit het enige medicijn waarvan we zeker weten dat het veilig is om te gebruiken.

Kun je ondanks deze middelen toch een aanval krijgen?

Een aanval kun je niet 100% voorkomen. Mocht de onderhoudsbehandeling onvoldoende blijken te beschermen tegen aanvallen, dan kan dat een goede reden zijn om van therapie te wisselen of verder onderzoek te doen naar eventuele andere oorzaken.

Wat kunnen we de patiënten nog meer bieden?

Gerichtere zorg. Zo is het heel belangrijk om voorzorgsmaatregelen te nemen op het moment dat er een invasieve ingreep gaat plaatsvinden, bijvoorbeeld het knippen van de keelamandelen bij kinderen. Als bekend is dat het patiëntje HAE heeft, moeten maatregelen worden getroffen om een zwelling als gevolg van de ingreep te voorkomen. Dat geldt ook voor tandheelkundige ingrepen.

Wat doe je dan?

Eerst vindt overleg met de kinderarts plaats. Wat je geeft hangt van de ingreep af, soms geven we tranexaminezuur bijvoorbeeld bij het vullen van een gaatje in een kies. Voor het knippen van de keelamandelen geven we C1-esteraseremmer. Bij volwassenen werkt tranexaminezuur onvoldoende en geven we altijd C1-esteraseremmer.

Zijn er nog andere vormen van angio-oedeem?

Er zijn verschillende vormen van angio-oedeem. We hebben het tot nu toe gehad over HAE, en binnen deze groep over de erfelijke variant die ontstaat doordat het eiwit C1-esteraseremmer niet goed werkt of niet aanwezig is. Er zijn nog meer varianten, waaronder heel zeldzame vormen van hereditair angio-oedeem zonder verlaging van C1-esteraseremmer. Er zijn maar een paar mensen in Nederland die dat hebben. Dan is er ook nog een andere vorm, het zogenaamde mestcel-gemedieerde angio-oedeem, dat veel overeenkomsten heeft met allergie. Dat is een heel andere aandoening met ook andere behandelingen.

En hoe zit het met Quincke's oedeem?

Dat is een beschrijvende diagnose van angio-oedeem, deze termen worden door elkaar gebruikt.

Onder welke discipline valt de aandoening HAE?

Dat verschilt van kliniek tot kliniek en van land tot land. In Amsterdam UMChebben we ervoor gekozen om het onder te brengen bij de vasculaire geneeskunde en de hemofiliezorg, omdat er veel overeenkomsten zijn met die aandoening. Er is internationaal niet een specifiek specialisme dat zich profileert als het belangrijkste specialisme voor HAE.

Hoeveel patiënten zien jullie hier?

Bij de volwassenenkliniek hebben we iets meer dan tweehonderd patiënten die we actief controleren, ik weet niet precies hoeveel kinderen er onder controle zijn in Amsterdam UMC.

Zijn er ook andere centra in Nederland die zich met HAE bezighouden?

Er is in Nederland een aantal andere ziekenhuizen die ook veel ervaring hebben met de behandeling van HAE, dat is het UMCG in Groningen, Universitair Medisch Centrum in Utrecht, het UMC+ in Maastricht en het Erasmusmc in Rotterdam. Amsterdam UMC is een internationaal erkend expertisecentrum (van de European Reference Networks voor zeldzame erfelijke aandoeningen). Zowel Amsterdam UMC als Universitair Medisch Centrum Utrecht zijn door de internationale patiëntvereniging voor HAE erkend als expertisecentrum (https://acare-network.com/).

Hoe kun je de kennis over HAE vergroten?

Door regelmatig artikelen te publiceren in de vakliteratuur van verschillende specialismen, omdat veel verschillende specialismen met HAE te maken kunnen krijgen. Een probleem in de keel met een gezwollen tong wordt behandeld dooreen KNO-arts, terwijl een MLD-arts of chirurg met de buikproblematiek te maken krijgt en een orthopeed zich zou kunnen buigen over een zwelling van hand of voet.
Een buikaanval is vaak acuut en geeft zo veel pijnklachten, dat veel patiënten ten onrechte verdacht worden van een blindedarmontsteking. In het verleden volgde er dan direct een operatie en werd de blindedarm verwijderd. Zo zijn een heleboel gezonde blindedarmen verwijderd bij patiënten met HAE. Tegenwoordig wordt eerst een echo of een scan gemaakt. Bij angio-oedeem kun je zien dat er vochtophoping in de darmwand is. Dat is een karakteristiek beeld, ook de radiologen moeten dan denken aan angio-oedeem.