hilary

Interview: Preventieve behandeling zal steeds effectiever worden

Hilary Longhurst is immunoloog ('honorary consultant) en verbonden aan het Addenbrookshospital in Cambridge, Verenigd Koninkrijk. Zij heeft ruime ervaring in de behandeling van kinderen met HAE.

Wat is een belangrijk kenmerk van HAE?

De aandoening kan veel stress veroorzaken, vooral als het niet onder controle is. Bijvoorbeeld als je zwellingen in je gezicht hebt of in je hand waardoor je niet met je handen kunt werken, of omdat je heel erge buikpijn hebt. En dan zijn de aanvallen vaak ook niet te voorspellen. Gelukkig hebben we steeds betere middelen om de ziekte te behandelen.

Krijg je geen waarschuwing voor een aanval?

De aanvallen komen bijna altijd onverwacht, maar veel patiënten krijgen wel een waarschuwing. Bijvoorbeeld rode huiduitslag in de vorm van ringen, die we ook wel erythema marginatum noemen. Ook een prikkend, tintelend gevoel op de plaats van de zwellingen komt voor, net als extreme vermoeidheid. Het angio-oedeem ontstaat meestal langzaam en gaat gepaard met een gevoel van gespannenheid op de plaats waar het ontstaat. Als het in de buik is, kunnen lichte buikpijnklachten het begin aankondigen. De buikpijn wordt dan vaak heel snel veel erger. Sommige mensen herkennen de signalen niet en denken dat zij iets verkeerds hebben gegeten, anderen krijgen helemaal geen alarmsignalen. Roodheid komt bij kinderen redelijk vaak voor, als het ontstaat weten zij dat ze binnen een paar uur een aanval kunnen krijgen.

Welke types HAE bestaan er?

We onderscheiden drie types HAE; type I, type II en type III. Bij HAE type I heb je lage hoeveelheden C1-esteraseremmer in je lichaam, een natuurlijk eiwit, een enzym, dat normaal gesproken ontstekingen controleert. Bij HAE type II heb je wel genoeg C1-esteraseremmer in je lichaam maar dat werkt niet goed. En dan heb je HAE type III met normaal werkende C1-esteraseremmer. We weten niet hoe vaak dit voorkomt, het is waarschijnlijk tamelijk zeldzaam. Deze mensen hebben een normale hoeveelheid C1-esteraseremmer, hun standaardbloedtesten zijn ook normaal, maar zij hebben dezelfde zwellingen als patiënten met HAE type I en type II. Type III wordt dus niet veroorzaakt door een gebrek aan C1-esteraseremmer of niet goed functionerend C1-esteraseremmer, maar waarschijnlijk door een overproductie van bradykinine. Bij alle types komen dezelfde klachten voor.

Wat doe je als je iemand verdenkt op HAE?

Dan laat ik het bloed onderzoeken op de hoeveelheid of de werking van C1-esteraseremmer. We bepalen ook de C4-complement, die is verlaagd (want opgebruikt) als je geen C1-esteraseremmer in je lichaam hebt. Ook als de patiënt geen aanval heeft, laten deze bloedtesten een afwijking zien. Normaal gesproken doet de specialist deze testen, maar ik vraag de huisartsen hier in het Verenigd Koninkrijk ook om het te doen als iemand in de familie HAE heeft of als er sprake is van verdachte symptomen die in de richting van HAE wijzen. Beeldvorming levert gewoonlijk niet veel op, maar soms kun je op een scan van de buik vrij vocht zien in de buikholte of een zwelling van de darmen of lever. Maar na het herstel van een acute aanval, is de scan doorgaans weer normaal.

Hoe vaak wordt bij een kind 'de novo' HAE gediagnosticeerd?

Bij 25% van kinderen wordt de aandoening voor het eerst (de novo) vastgesteld, dan blijken de ouders na onderzoek het niet te hebben. Bij iedere bevruchting kunnen namelijk kleine mutaties ontstaan in de genen, en als dat bij C1-esteraseremmer gebeurt is er 50% kans dat het kind HAE ontwikkelt. Bij een 'de novo' diagnose is het belangrijk ook de eventuele broers en zussen en de ouders te checken op HAE, want de aandoening kan bij hen ook heel mild met weinig symptomen verlopen.

Hoe leg je jongeren uit waardoor HAE wordt veroorzaakt?

Als je HAE hebt, heb je maar de helft of minder van een eiwit genaamd C1-esteraseremmer. Dit eiwit reguleert verschillende ontstekings-kettingreacties (pathways genaamd) die o.a. controleren hoe doorlaatbaar de bloedvaten zijn. Als je niet genoeg C1-esteraseremmer hebt, kun je niet het gehalte aan bradykinine controleren. Bradykinine zorgt er namelijk voor dat de bloedvaten op bepaalde plaatsen doorlaatbaar zijn waardoor er vocht naar buiten lekt en zwellingen kunnen ontstaan.

Waarom hebben meisjes in de puberteit meer last van aanvallen?

Er zijn verschillende redenen, maar de belangrijkste is dat oestrogeen de drempel verlaagt om aanvallen te krijgen en ervoor zorgt dat de bloedvaten makkelijker gaan lekken. Als de meiden in de puberteit komen, vooral tijdens hun menstruatie, stijgt de oestrogeenspiegel en kan zo'n aanval worden uitgelokt. Dat kan ook door emoties of fysieke stress, iets wat in de puberteit sowieso al vaker gebeurt. Meisjes krijgen wel eens oestrogeen (in de vorm van een pil) voorgeschreven om de menstruatie te reguleren, maar als je HAE hebt, is dat niet zo'n goed idee. Meisjes die aan de pil gaan, kunnen beter geen pillen met oestrogeen slikken, maar liever de minipil met alleen progestageen (progesteron-only pill).

Wat voor soort behandeling is beschikbaar bij acute aanvallen?

Het beste is om de C1-esteraseremmer intraveneus (direct in de ader) toe te dienen. Dit kan in een ziekenhuis, maar ouders kunnen ook leren om intraveneus te spuiten, en de jongeren zelf ook. Er is nu ook een alternatieve methode, namelijk het injecteren van het medicijn icatibant onder de huid (subcutaan), meestal in de buikwand. Dit is makkelijker voor jongeren om te leren en een uitkomst qua tijd. In plaats van naar een ziekenhuis te gaan, kunnen ze nu zelf icatibant toedienen. En dat is beter, want hoe eerder je begint met de behandeling, hoe sneller het lekken van het vocht uit de vaten stopt en hoe sneller de zwellingen weer zullen verdwijnen. Icatibant is nu beschikbaar voor kinderen vanaf de leeftijd van twee jaar.

Welke preventieve behandelingen voor kinderen zijn er?

Er zijn drie verschillende manieren om een aanval proberen te voorkomen. De eerste bestaat uit het geven van intraveneuze C1-esteraseremmer injecties, meestal zo'n twee keer in de week, soms minder. Dit helpt om de hoeveelheid aanvallen terug te dringen en ook de ernst ervan te verminderen. Toch blijven veel patiënten last houden van 'doorbraak'-aanvallen. Een tweede preventieve behandeling is het geven van tranexaminezuur in tabletvorm. Bij sommige kinderen werkt het heel goed, maar helaas niet bij allemaal. Een derde behandeling is het geven van danazol, een verzwakte vorm van testosteron, het mannelijke geslachtshormoon. Danazol is echter niet geschikt voor kinderen omdat het de groei en ontwikkeling beïnvloedt. Bij oudere kinderen wordt het wel eens een tijdje gebruikt.

Zijn er ook nieuwe preventieve behandelingsmethodes op komst?

Zeker. Sinds kort kunnen we ook C1-esteraseremmerinjecties onderhuids geven, in de dijen, twee keer per week. De concentratie is te laag om een acute aanval af te wenden, maar om aanvallen te voorkomen werkt het wel heel goed, en bij veel patiënten blijven aanvallen helemaal weg. Daarnaast is er ook een nieuw middel, genaamd lanadelumab, dat je twee keer per week moet injecteren. Dit middel blokkeert kallikreïne dat de productie van bradykinine remt dat op zijn beurt weer de zwelling veroorzaakt. Dit middel is er nog niet voor kinderen, maar ik hoop dat het snel komt, want bij heel veel volwassen HAE-patiënten zien we dat de aanvallen helemaal wegblijven. Ook zijn er medicijnen in tabletvorm die kallikreïne kunnen blokkeren en zo de zwelling tegen kunnen gaan. Dit medicijn lijkt veelbelovend, maar ik weet nog niet wanneer het beschikbaar komt, want er wordt nog verder onderzoek gedaan. Ik kan wel zeggen dat binnen een paar jaar de preventieve behandeling van HAE veel effectiever zal worden en ook veel gemakkelijker. Zeker voor kinderen is het dan makkelijker in gebruik, bijvoorbeeld op school of als ze op reis zijn.

HAE kan psychisch heel belastend zijn?

Ja, zeker als de ziekte niet onder controle is en ook nog eens onvoorspelbaar. Veel patiënten die nu volwassen zijn, hebben vaak jaren achter zich waarin maar geen duidelijk diagnose was te vinden, of hun klachten werden simpelweg niet gehoord of geloofd. Ook werd vaak van hen verwacht dat ze klachten en symptomen maar moesten accepteren. Klachten die mensen zonder HAE onacceptabel zouden vinden. Ieder kind is natuurlijk anders, maar mijn ervaring is wel dat als je met goede medische zorg de fysieke aspecten van HAE onder controle weet te krijgen, je psychologisch gezien veel sterker staat. Als de ziekte onder controle is, kun je echt een gewoon leven leiden, dát zou de norm moeten zijn. Ik zie nog te vaak kinderen die accepteren dat zij niet naar school kunnen gaan of niet op reis durven en dan maar thuisblijven. Tegen hen zeg ik dan 'lijd niet in de stilte' maar zoek hulp bij je ouders, ga naar je dokter of kijk op een betrouwbare site, zoals de Cyberpoli, om te zien wat er aan jouw probleem gedaan kan worden. Zeker als de fysieke problemen ook nog eens samengaan met zo'n moeilijke tijd als de puberteit.

Interviews