sanne

Interview: Wetenschappelijk onderzoek naar jongeren met CVS

Sanne Nijhof (31) is kinderarts in opleiding in het Wilhelmina kinderziekenhuis, UMC Utrecht. Ze is onlangs gepromoveerd op haar onderzoek naar CVS bij adolescenten.

Sinds wanneer ben jij betrokken geraakt bij onderzoek naar CVS?

Sinds de zomer van 2006, toen ik begon met een onderzoeksstage als medisch student bij Elise van de Putte, de kinderarts die zich in dit ziekenhuis intensief met dit onderwerp bezighoudt. Dit mondde uit in een promotietraject waarin ik onderzoek heb gedaan naar de internetbehandeling FITNET. In het kader van deze studie heb ik 135 jongeren met CVS onderzocht.

Kun je vertellen waarom jullie onderzoek hebben gedaan naar CVS en wat jullie hebben onderzocht?

Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht (tot 20 % van de schoolgaande meisjes heeft er last van) maar leidt zelden tot beperkingen en heeft over het algemeen een aanwijsbare oorzaak, bijvoorbeeld slaaptekort of een erg drukke agenda. In tegenstelling tot gewone moeheid komt het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) niet vaak voor. In Nederland stellen kinderartsen deze diagnose bij ongeveer 200 jongeren per jaar. Bij CVS is er juist sprake van een extreme vermoeidheid die langer dan zes maanden duurt en die tot grote beperkingen leidt, waaronder fors schoolverzuim. Deze beperkingen kunnen de ontwikkeling van een jongere verstoren. We weten nog niet goed hoe CVS veroorzaakt wordt. Dat is al voldoende reden voor onderzoek. En verder vinden we het belangrijk dat we onderzoek doen naar werkzame en toegankelijke behandelprogramma's. Want we weten inmiddels wel: hoe sneller we de diagnose en behandeling starten, des te beter de kans op herstel is.

Bestaat er ook een goede behandeling voor CVS?

De enige bewezen werkzame behandeling op dit moment voor jongeren is cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze behandeling is echter niet overal beschikbaar en vraagt specifieke deskundigheid van de behandelaren. Een alternatief voor de 'face-to-face'-CGT is een internetprogramma voor jongeren met CVS en hun ouders. Deze andere setting van CGT sluit aan bij de jongeren van deze tijd, die opgroeien met internet als communicatiemedium, en is in principe voor iedereen beschikbaar onafhankelijk van waar je woont. Deze internetbehandeling noemen wij FITNET (Fatigue In Teenagers on the interNET). In mijn onderzoek hebben we de effectiviteit van deze behandeling onderzocht ten opzichte van behandelingen die worden aangeboden in de directe omgeving van de patiënt.
Zes maanden na de FITNET-behandeling bleek 63% van de jongeren hersteld, vergeleken met 8% in de controlegroep. Dit herstel bleef behouden op de langere termijn, enkele jaren na het staken van de FITNET-behandeling.
Mijn proefschrift beschrijft daarnaast hoe vaak CVS voorkomt bij jongeren in huisartsen- en kinderartsenpraktijken. Ook hebben we onderzocht wat de invloed van IQ en van cortisol (stresshormoon) is op herstel van CVS.

In je proefschrift zeg je dat 39% van de doorverwezen jongeren niet aan de CDC-criteria voor CVS voldoet. Wat zijn die criteria eigenlijk?

CDC-criteria zijn criteria voor het chronisch vermoeidheidssyndroom opgesteld door het Amerikaans Centers for Disease Control. Hierin staat bijvoorbeeld beschreven dat de vermoeidheid ten minste zes maanden moet bestaan en dat die moeheid tot beperkingen heeft geleid. Daarbij hebben jongeren met CVS altijd andere klachten, waarvan de CDC-criteria aangeven dat je minstens vier van de acht andere klachten moet hebben, zoals concentratieproblemen, niet verfrissende slaap (hoeveel je ook slaapt, het lost de vermoeidheid niet op), hoofdpijn of gewrichtspijn. Andere lichamelijke ziektes of psychiatrische aandoeningen die ook ernstige chronische moeheid kunnen veroorzaken moeten zijn uitgesloten. Depressie of angst kan bijvoorbeeld ook moeheid veroorzaken en als deze aan de moeheid voorafging, kan het verstandiger zijn de depressie of angst goed te behandelen; de moeheid verdwijnt dan vaak vanzelf. Maar als de depressie het gevolg is van de moeheid, dan moet je juist de moeheid als eerste aanpakken.

Waarom kloppen die doorverwijzingen dan niet altijd goed?

De kinderen die doorverwezen worden zijn chronisch moe. Maar dat wil nog niet zeggen dat ze aan alle CDC-criteria voldoen. Als de moeheid komt door een spastische darm, gaat FITNET niet helpen. Of als de moeheid komt door een sociale angststoornis, gaat FITNET ook niet helpen. Wij hebben net iets uitgebreider gekeken dan de meeste kinderartsen, inclusief door het afnemen van vragenlijsten naar psychologisch functioneren en een vaste batterij aan bloedonderzoeken. We vonden toen soms diagnoses die nog niet eerder gesteld werden (bijv. een darmziekte als coeliakie of nachtelijke epilepsie).

Heeft dat te maken met de kennis over CVS?

Ja, CVS is toch een vrij zeldzame aandoening bij kinderen. Dat blijkt uit ons onderzoek naar het vóórkomen van CVS bij jongeren in de huisartsen- en kinderartspraktijk. Daaruit komt naar voren dat de diagnose niet altijd (h)erkend wordt door de huisarts of kinderarts. Huisartsen blijken toch ook vaak terughoudend om hun adolescente patiënten de diagnose CVS 'op te plakken'. En dat is grotendeels terecht, want zoals hierboven al genoemd komt 'gewone' moeheid veel voor. Huisartsen zien daarom ook veel jongeren met moeheid op hun spreekuur. Gewone vermoeidheid herstelt zonder behandeling en zou zelfs erger kunnen worden door (over)behandeling, dus het onterecht stellen van de diagnose is ook niet goed. Overigens is het belangrijk om bij een jongere die wél CVS heeft de diagnose snel te stellen en tijdig een behandeling te starten, omdat dat de kans op herstel aanzienlijk laat toenemen. Zowel de ziekteduur voorafgaand aan de diagnose als de tijd dat de patiënt 'rondloopt' met CVS voordat hij met behandeling begint, bepaalt immers de kans op herstel.

Een goede bijscholing kan dus zinvol zijn?

Ja. Maar dat geldt over het algemeen bij alle aandoeningen die niet vaak voorkomen maar wel tot grote beperkingen kunnen leiden.

Ook omdat de effecten van een late diagnose zo negatief kunnen uitpakken?

Inderdaad. De doorverwijzend arts hoeft de diagnose niet zelf te stellen als hij of zij zich er niet prettig bij voelt, maar een kind dat al zes maanden beperkende vermoeidheid ervaart mag je niet langdurig 'laten zwemmen'. Dat zou je dan moeten doorsturen naar een kinderarts met ervaring met deze diagnose. In mijn studie was de gemiddelde ziekteduur bijna twee jaar. Als je 'het stempel' niet plakt, kun je het kind ook een behandeling onthouden die het van zijn klachten kan afhelpen.

Een vroege behandeling vergroot de kans op herstel. Zijn er ook kinderen die niet genezen van CVS?

Ja, kijken we specifiek naar het resultaat van de FITNET-behandeling dan zien we dat een derde van de jongeren niet hersteld is na zes maanden.

Wat gebeurt er met deze kinderen als zij niet hersteld zijn na FITNET?

Hier in het ziekenhuis kijken we dan opnieuw naar de diagnose; voldeed het kind aan de criteria, voldoet het nog steeds aan de diagnose? Was het een misdiagnose? De FITNET-studie kent gelukkig weinig misdiagnoses. Dat weten we omdat we de jongeren zo lang gevolgd hebben. Wat er soms aan de hand kan zijn is dat een kind strikt genomen wel aan de criteria voldeed, maar dat iets anders, bijvoorbeeld 'het systeem' rondom het kind, ervoor zorgt dat het met cognitieve therapie op afstand zoals FITNET niet kan genezen. Bij 'het systeem' kun je bijvoorbeeld denken aan problemen in een gezin die de klachten in stand houden. Een behandeling waarbij het hele gezin wordt meegenomen zou de oplossing kunnen zijn.

Is er nog wel plaats voor de 'usual care'-behandeling gezien het grote verschil in herstelpercentage na zes maanden behandeling?

Jazeker. In onze studie hebben we ook naar herstel op langere termijn gekeken. Van de adolescenten in de 'usual care'-groep bleek ook 60% hersteld, maar na een veel langere tijd. Op de langere termijn liggen de herstelpercentages dus veel dichter bij elkaar. Het feit is wel dat deze adolescenten veel trager eenzelfde herstelpercentage bereikten dan de adolescenten behandeld met FITNET. Dat geeft het belang aan van toegankelijke en flexibele behandelingsopties voor deze kwetsbare groep jongeren.

Je hebt ook onderzoek gedaan naar CVS en intelligentie?

De reden om onderzoek te doen naar intelligentie en de neuropsychologische taken was dat veel kinderen met CVS aangeven last te hebben van concentratieproblemen en daarbij vaak aangeven dat het slechter gaat op school sinds ze CVS hebben. Er kwamen opvallende bevindingen uit dit onderzoek naar voren. Het bleek dat de IQ-scores van jongeren met CVS lager waren dan verwacht zou mogen worden op basis van hun schoolniveau. Daarbij werd een achteruitgang van intelligentie in het verloop van de tijd waargenomen als dat vergeleken werd met de Cito-scores op de leeftijd van 12 jaar. Deze uitkomsten wijzen erop dat het vaststellen van een verminderd IQ ten tijde van CVS een gevolg zou kunnen zijn van het hebben van CVS. Of het IQ weer toeneemt na succesvolle behandeling weten we op dit moment nog niet.

Wat denken jullie nu?

De conclusie van dit intelligentieonderzoek is dat CVS kan samengaan met een (tijdelijke) achteruitgang van cognitief functioneren. De kinderen zijn terecht op hun schoolniveau gestart want hun Cito-toets komt overeen met het schoolniveau waarop ze begonnen zijn. Op basis van de Cito-score lijkt de afname in IQ dus eerder een gevolg dan een oorzaak voor het ontstaan van CVS te zijn. Maar we kunnen in ons onderzoek niet uitsluiten dat een afwijking in het intellectueel functioneren die al eerder aanwezig was en iemand kwetsbaar maakt voor het krijgen van CVS, onvoldoende gemeten werd met de CITO-toets.

Veel kinderen zijn gefrustreerd omdat ze terug moeten in schoolniveau. Wat is jouw idee hierover?

Dat ze daarin gelijk kunnen hebben. Uit ons onderzoek blijkt dat ze het niveau eerst aankonden en nu niet meer. Als je wel je best doet op school en er dan gesuggereerd wordt dat je het niveau niet aankunt terwijl je het gevoel hebt dat je dat voordat je CVS kreeg wel aankon, is dat heel frustrerend. Dan komt ook nog uit die intelligentietest dat je IQ niet past bij het schoolniveau dat je doet, terwijl je het gevoel had dat het daarvoor wel zo was. Dat roept bij mij dan de volgende vraag op: Wat is het juiste moment om IQ te meten en welk advies geef je dan?

Als we zouden weten wat er gebeurt met de score op een intelligentietest als ze weer hersteld zijn, kunnen we misschien ook een beter advies geven over wanneer je het IQ moet meten. Doe je dat tijdens het stellen van de diagnose CVS of als het kind weer beter is?

Kun je iets zeggen over de betekenis van cortisol op het herstel van CVS?

Cortisol is een stresshormoon en normaal gesproken is dit meer aanwezig na het wakker worden, de ochtendpiek. Kinderen met CVS hebben gemiddeld een lagere ochtendpiek (na het wakker worden) dan gezonde kinderen. Dat kan ook passen bij de klachten die ze beschrijven: ze staan op en voelen zich niet uitgeslapen. Als ze herstellen van CVS gaat het gemiddelde cortisolniveau omhoog. We zien dus een invloed van CVS op cortisol. Het verschil tussen gezonde kinderen en kinderen met CVS is te klein om het als een test te gebruiken om de diagnose op te stellen. Maar het feit dat de ochtendcortisolpiek hoger wordt als iemand hersteld is van CVS, suggereert dat cortisol misschien een maat zou kunnen zij voor het aanslaan van de therapie. Misschien dat je door het meten van cortisol tijdens de behandeling eerder zou kunnen voorspellen of iemand wel of niet gaat herstellen van de behandeling (een soort 'biomarker' van herstel), maar dat moet eerst onderzocht worden in vervolgonderzoek.

Wordt het meten van cortisol misschien een onderdeel van de behandeling?

Ja, dat zou kunnen. Maar voorlopig nog niet, dan zou deze theorie eerst 'bewezen' moeten worden in vervolgonderzoek.

Wat kun je zeggen over de rol van de moeder?

Uit eerder wetenschappelijk onderzoek komt naar voren dat er een relatie bestaat tussen de moeheid van de moeder en de moeheid van de jongere met CVS. Ook komt uit eerder onderzoek naar voren dat de ernst van de moeheid van de moeder negatief geassocieerd is met herstel van de jongere op de langere termijn. Dat roept een aantal vragen op: is er een gemeenschappelijke deler, een genetisch profiel, zijn ze allebei kwetsbaar om iets te ontwikkelen? Of is er iets in de omgeving wat maakt dat ze beiden moe zijn?
Wij zien nu ook dat hoe meer de moeder focust op (haar eigen) lichamelijke klachten, hoe kleiner de kans dat het kind herstelt wordt. Dit suggereert dat er een interactie tussen kind en ouders bestaat, wat invloed zou kunnen hebben op de behandeling. Het is wel van belang om je te realiseren dat onderzoek natuurlijk altijd plaatsvindt in grote groepen, en soms lastig terug te voeren is op de individuele patiënt.

Wat denk je van FITNET als behandeling?

Ik ben blij dat FITNET nu, ook buiten het onderzoek, voor iedereen in principe beschikbaar is. De behandeling wordt aangeboden via het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV). Maar een behandeling via internet is niet beter dan 'face to face' cognitieve therapie met een ervaren therapeut. Veel jongeren hebben echter wel de voorkeur voor internet, dat sluit ook aan bij de tijd waarin we leven, die mogelijkheid is er nu.

Toch is er nog een groep die buiten de boot valt. Hoe kunnen we aandacht aan dit syndroom geven zonder dat half Nederland zich meldt?

Door voldoende mensen te scholen in het stellen van de diagnose, het onderscheid te maken tussen 'gewone moeheid' en CVS, maar ook in het op de juiste manier brengen van de diagnose. Door te vertellen dat het geen 'minderwaardige' aandoening is omdat de oorzaak niet bekend is en je bijvoorbeeld geen afwijking in het bloed kunt vinden. Je moet duidelijk maken dat het een reële aandoening is en dat er wel een behandeling is voor de klachten. De meeste jongeren zijn zeer gemotiveerd om van hun klachten af te komen. Via de Cyberpoli kunnen we CVS onder de aandacht brengen, met alle informatie over de verschillende aandoeningen, ervaringsverhalen en alle achtergronden is de Cyberpoli daar een goed middel voor.

Interviews