hilgo

Interview: Een extra X chromosoom kan voor een hoop minder plezier zorgen.

Hilgo Bruining (41) is kinder- en jeugdpsychiater in het UMC Utrecht. Hij heeft o.a. onderzoek naar het syndroom van Klinefelter gedaan.

Wat is jouw link met Klinefelter?

Vanuit de combinatie kindergeneeskunde en psychiatrie ben ik geïnteresseerd in syndromale en/of genetisch bepaalde ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme, die ik dagelijks in de kinderpsychiatrie tegenkom. Een groot gedeelte van mijn proefschrift ging over jongens met het syndroom van Klinefelter. Ook doe ik onderzoek met muizen om de oorzaken van autisme en aanverwante stoornissen nog beter te kunnen begrijpen. Het voordeel van muizenonderzoek is dat je verschillende omgevingsfactoren en genetische factoren onder controle kunt krijgen. Dat is bij kinderen veel lastiger, aangezien die altijd opgroeien in verschillende omgevingsomstandigheden en uit verschillende families komen, terwijl we bij muizenonderzoek al dit soort factoren ‘gelijk’ kunnen houden.

Met welke klachten komen jongens met Klinefelter bij jou?

Dat wisselt heel erg. Meestal omdat er iets met leren of het gedrag aan de hand is. Maar een heleboel jongens met Klinefelter hebben daar minder of geen last van en die zie ik dus niet. We snappen niet zo goed waarom de ene jongen met Klinefelter wel forse leer- of gedragsproblemen heeft en de andere niet. Een van de symptomen die alle mannen met Klinefelter hebben, is dat ze onvruchtbaar zijn. Normaal gesproken ontwikkelt het merendeel van de mannen die sociaal en gedragsmatig gezond zijn een kinderwens en vinden ze een partner. Dan zou je verwachten dat via het vruchtbaarheidsonderzoek mannen gevonden worden die de diagnose Klinefelter krijgen. Maar 60% van de jongens en mannen met Klinefelter blijft onontdekt. Blijkbaar hebben deze mannen dus geen kinderwens ontwikkeld. Blijkbaar ontmoeten een heleboel mannen met Klinefelter geen partner of ontwikkelen zij geen kinderwens. Wat betekent dat precies? Waarom wordt het zo weinig ontdekt, en is het echt zo dat al die mannen die niet ontdekt worden werkelijk qua gedrag en ontwikkeling en sociaal leven gelijk zijn aan de gemiddelde Nederlandse man of jongen? Het is een onopgehelderd mysterie.

Gaat Klinefelter vaak gepaard met een autistische stoornis?

Het syndroom van Klinefelter is de meest voorkomende chromosomale afwijking bij mannen. Naar schatting komt het bij een op de 600 mannen voor. Dat betekent dat er zo’n 15.000 mannen in Nederland met Klinefelter zijn, maar we zien in de psychiatrie daar slechts een klein deel van. In 2006 hebben we met moeite een groep van 60 jongens met Klinefelter verzameld die we onderzochten, en daarvan had ongeveer 30% een autismespectrumstoornis.

Is het een ingrijpende aandoening?

Ik ken een aantal gevallen waarin ouders een kind met Klinefelter en een kind met autisme hebben en het omgaan met autisme makkelijker vinden in vergelijking met Klinefelter. Dat vind ik wel veelzeggend.

Komen slaapstoornissen veel voor bij Klinefelter?

Dat is kenmerkend voor het syndroom. Slaapstoornissen vormen de hoeksteen van veel kinderpsychiatrische problemen. Daar moet veel meer onderzoek naar gedaan worden. Melatonine helpt vaak wel, maar de vraag is dan wat dat voor de rest weer doet.

Veel jongens met Klinefelter hebben last van strakke kleding?

Naast taal, cognitie en gedrag is zogenaamde sensorische of zintuiglijke overgevoeligheid een belangrijk kenmerk. Overgevoeligheid voor geluid en het niet verdragen van allerlei aanrakingen hoort absoluut bij de symptomen. Ik heb het ‘fenotype’ (hun kenmerkende verschijning) van deze kinderen wel eens omschreven als ‘fleece-kinderen’. Fleece is een zachte stof die ze prettig vinden, maar dan moet wel het merkje eruit geknipt worden!

Zie je andere problemen?

Veel kinderen met Klinefelter die ik zie hebben geen grote problemen. Ze komen bij mij omdat hun ouders weten dat er op latere leeftijd gedrags- of leerproblemen kunnen optreden. Ze willen kijken of er werkelijk niks aan de hand is. Een soort 0-meting. Maar ik heb nog nooit een jongen met Klinefelter gezien die echt helemaal geen gedrags- of leerproblemen had. Nog nooit. Er is altijd wel iets. Maar het is lang niet altijd ernstig genoeg om echt aan de criteria van een psychiatrische classificatie te voldoen. Dat wil niet zeggen dat ze er geen last van hebben en dat ze geen problemen hebben. Wat mij ook opvalt is dat het vaak heel specifieke problemen zijn, die niet zo passen bij de klassieke kenmerken van autisme en ADHD. Dat maakt het moeilijker te ontdekken en voor ouders ook moeilijker om de juiste hulp of begeleiding te vinden. Een ander belangrijk punt waar ouders ook vaak mee komen is moeheid. Dat is soms de eerste en/of meest ernstige klacht. Die moeheid zou wel eens goed kunnen samenhangen met het tekort aan testosteron dat deze jongens en mannen hebben. Die moeheid helpt ze zeker niet op school en ook niet om een gezond sociaal leven op te bouwen.

Hoe zit het met de intelligentie?

Dat wisselt nogal. Bij een flink aantal kinderen is de intelligentie fors lager.
Het is belangrijk om onderscheid te maken in leer- en gedragsproblemen. De leerproblemen hangen echter vaak samen met taalproblemen; met name taalachterstand en het onvermogen om taal goed in te zetten in het sociale contact. Niet snappen hoe je taal moet gebruiken, of hoe je jezelf met taal verhoudt tot de ander. Of het niet herkennen van de emotionele nuances die je met behulp van klemtoon en intonatie kunt oproepen in het taalgebruik van een ander. Opgeteld een soort dysfasie, die een beetje op autistische klachten kan lijken, maar bij Klinefelter toch meer gekoppeld is aan een bijzondere taalstoornis, zo lijkt het. Jongens met het syndroom van Klinefelter hebben bijvoorbeeld minder vaak een klassieke merkwaardige of stereotype interesse die je bij autisme ziet.

En emotionele problemen?

Een andere klacht die je bij autisme lang niet altijd ziet maar wel heel vaak bij Klinefelter, is dat ze moeite hebben met het controleren van emoties. Ze worden vaak veel bozer of verdrietiger dan ze willen en lijken daar geen controle over te hebben. Het lijkt of ze dat expres doen, maar dat is niet zo, zoals is gebleken uit ons onderzoek. Op de een of andere manier gaat Klinefelter dus gepaard met het moeilijk reguleren van emoties en impulsen. Jongens met Klinefelter komen wat ongeremd in hun gedrag over en doen iets te enthousiast of te snel. Ze kunnen niet goed de gevolgen van het eigen handelen overzien. Dat zijn behoorlijke handicaps die grote invloed op het dagelijks leven hebben en bijvoorbeeld het gezin kunnen ontwrichten.

Wat zie je nog meer?

Klinefelters hebben de neiging zichzelf te overschatten. Ze weten niet zo goed wat ze niet kunnen en kunnen dat ook niet vertellen. Daardoor dreigt ook de buitenwereld ze te overschatten, een vicieuze cirkel. Dat, samen met het ongeremde gedrag, maakt dat de omgeving lang niet altijd door heeft dat er blinde vlekken zijn in het sociale en cognitieve functioneren. Je moet ervoor getraind zijn om het te herkennen. Ik heb er veel gezien, dus voor mij is het makkelijker. Maar als je kijkt door de klassieke psychiatrische of orthopedagogische bril, dan zie je het niet zo snel.
Iets anders zijn de aandachtsproblemen. Moeite om je aandacht bij de leerstof of een bezigheid te kunnen houden. Daarnaast vinden we in psychologisch onderzoek ook aanwijzingen voor verbale geheugenproblematiek: we hebben bij 60 jongens met Klinefelter zogeheten neuropsychologisch onderzoek gedaan en zagen dat met name het verbale geheugen regelmatig verminderd is. Als je steeds vergeet hoe iemands naam was, zou dat je erg kunnen belemmeren om een band met iemand op te bouwen.
Al met al, gebrekkige controle over emoties en impulsen, sociale ongeremdheid en de gevolgen van eigen handelen niet overzien, vormen de kern van de problematiek waar de ouders van jongens met Klinefelter mee komen als ze zich melden.

Kun je wat aan deze klachten doen?

Het ligt eraan hoe ernstig het is. Als de klachten zo fors zijn dat het kind zich niet op de lesstof kan concentreren of echt sociaal eruit ligt, kun je behandelen met methylfenidaat (ritalin). Ik vind het zelf niet zo’n prettig middel, wil ik het voorschrijven dan moet het echt nodig zijn. Als de problemen met emotieregulatie meer op de voorgrond staan en er problemen met woede-uitbarstingen zijn, kun je met een lage dosering antipsychotica, risperdal bijvoorbeeld, goede resultaten behalen. Dan wordt het leven een stuk dragelijker voor het kind maar ook voor het gezin. Ouders raken soms enorm onder de indruk van de heftigheid van de emotionele, impulsieve uitspattingen. Ik probeer ze gerust te stellen. Door uit te leggen dat het erbij hoort, dat je er eigenlijk niet zo veel aan kunt doen en dat de buien heftiger lijken dan ze in werkelijkheid zijn: de lading die achter de uitbarsting zit is vaak niet reëel, maar er is een onvermogen om dat anders te uiten.
Het kan helpen om de ouders en de omgeving te leren dat bepaalde dingen echt lastig zijn en vermeden moeten worden. Zoals contacten waarbij jongens met Klinefelter voor het verkeerde karretje gespannen kunnen worden, of drukke omgevingen. En dat sociale gebeurtenissen, uitjes en nieuwe omgevingen goed voorbereid moeten worden. Dat lijkt heel erg op de aanpak van autisme. Structuur bieden en voorbereiden kan heel erg helpen.
Doordat dit vaak niet goed lukt kunnen deze jongens ongelukkig, depressief of sociaal angstig worden. Als je sociale situaties niet goed kunt overzien, kun je daardoor sociaal onzeker worden. Bij sommige jongens die forsere sociale angst of depressieve klachten hadden, heb ik met een antidepressivum goede resultaten behaald. Ze gingen zich zekerder voelen. Aandacht voor stemmingsklachten en emotioneel welbevinden is heel belangrijk, omdat ze zich geïsoleerd kunnen voelen.

Is er genoeg aandacht voor depressies en affectieve klachten?

De laatste tijd is daar wel over geschreven, maar het dreigt inderdaad naar de achtergrond te gaan. Er zijn nieuwe soorten antidepressiva die weinig bijwerkingen hebben, zoals escitalopram (Lexapro). Bij sociale angststoornisklachten of echt ongelukkig voelen helpen ze goed, en dat is nodig, omdat zulke angst- en stemmingsklachten bij Klinefelter soms ernstig kunnen zijn.

Hoe gaat dat samen met de hormoonsubstitutie in de puberteit?

Bij heel veel jongens met Klinefelter kun je in het bloed niet een tekort aan testosteron meten, maar als je naar ze kijkt heb je wel het gevoel dat ze zich niet mannelijk ontwikkelen. Kinderartsen geven vaak pas testosteron als het bloed er daadwerkelijk aanleiding toe geeft of als de ontwikkeling van de groei uit de hand dreigt te lopen.
Ik zou graag willen weten wat de uitwerking van die testosteron is op het gedrag. Ik denk dat de stemmingsklachten en de aandachtsproblemen verbeteren, omdat de hormonen de processen die stilliggen weer op gang brengen. Het brein heeft testosteron nodig om de breinrijping te vervolmaken. Een aantal psychologische en psychiatrische verschijnselen heeft dan ook zeker te maken met de verstoorde testosteronhuishouding. Maar hoe dat echt op elkaar ingrijpt, weten we niet goed. Dat is vooralsnog lastig te onderzoeken.
Testosteron is een hormoon met heel veel effecten, ook op het brein en dus op het gedrag. Sommige mannen met Klinefelter die testosteron krijgen klagen over een soort mannelijke ongesteldheid als ze te veel of te weinig hebben, en dat ze daarop enorm meebewegen. Als ze te veel krijgen voelen ze zich agressief en opgejaagd, maar als ze te weinig hebben voelen ze zich daar ook onprettig bij. Die schommelingen zijn heel vervelend om te hebben.
Gel geeft de meest gereguleerde, constante afgifte van testosteron.

Is er een verband tussen Klinefelter en criminaliteit?

Het syndroom werd in 1942 door Harry Klinefelter ontdekt en tot 1965 werden Klinefelters gezien als ‘vuurstichtende psychopaten’. In de gevangenissen werden de lange mannen eerst gescreend, waardoor de associatie kwam die later weer volledig is verworpen. Daarna werden het de ‘verlegen taalgestoorde jongens’, nogal wat anders. De waarheid ligt ergens in het midden. Ik heb nog nooit een crimineel ontmoet, maar het is wel zo dat sommige jongens in de problemen raken omdat ze de gevolgen van hun sociaal handelen niet overzien. Ze laten zich aansporen tot verkeerd handelen. Gewetenloosheid en daarvan uit delicten plegen, heb ik nog nooit gezien.

Hoe omschrijf je jouw aanpak?

Bij het eerste bezoek breng ik alles goed in kaart. Het gedrag, de leerproblemen en de neurocognitie. Meten is weten. Je moet goed weten waar de problemen liggen. Wat staat er op de voorgrond, zijn alle gebieden van taal, geheugen en sociale interactie aangedaan of slechts enkele, en in welke mate?
Stap twee is goed uitleggen, zowel aan de ouders als aan de jongens, wat de kenmerken zijn. Dat ze geen controle hebben over hun emoties, en last hebben van slecht sociaal inzicht en zelfoverschatting. Als je ook nog de moeilijkheden schetst om te leven met dit syndroom, maakt dat ontzettend veel uit. Psycho-educatie noemen we dat. We moeten echt heel goed uitleggen wat het nou betekent, zo’n extra X-chromosoom dat hormonale disbalans en cognitieve afwijkingen veroorzaakt. Wat zorgt er nou voor dat alles gaat zoals het gaat. Dat is heel belangrijk. Je moet het meerdere keren herhalen, om het te laten inslijpen.

Hoe ga je verder?

Als je erachter komt waar de blinde vlekken zijn, ga je daar met praktische tips eerst meer structuur in brengen. Dat levert vaak al heel veel op. Dan ga je kijken naar de schoolsituatie. Het is ontzettend belangrijk om het soort leerstoornis vast te stellen, zodat je specifieke instructie kunt geven. Ouders moeten wel beslissen of ze het de school willen laten weten of niet. Het kan het zelfbeeld aantasten. Ik geef ook adviezen over de voor- en nadelen ervan. Of je de diagnose Klinefelter wel of niet gaat vertellen hangt af van de leeftijd, de situatie, hoe de jongen in zijn vel zit en wat de verwachtingen zijn. Daar kan ik geen eenduidig antwoord op geven. De jongen moet je het wel vertellen, omdat hij door de hormonale veranderingen dingen aan zichzelf gaat merken. Mede gezien de onvruchtbaarheid is het een moeilijke en soms verdrietige boodschap, maar hij moet wel gegeven worden.

Medicijnen om het gedrag te beïnvloeden komen dus niet op de eerste plaats?

Ja, de behandeling met geneesmiddelen (d.w.z. behoudens de testosteronsubstitutie) staat eigenlijk op de achtergrond. De kennis over het syndroom, de specifieke problemen en hoe dat allemaal in elkaar ingrijpt, dat is heel belangrijk om er goed mee om te kunnen gaan.

Zijn er voldoende kenniscentra in Nederland?

In Leiden is het TRIXY expertisecentrum dat in samenwerking met het LUMC ondersteuning biedt aan ouders en jongens met Klinefelter. Voor de rest zijn er niet veel kenniscentra in Nederland. Ik zou de kennis hier in Utrecht wel willen bundelen en delen met anderen die zich de kennis op dit gebied ook eigen hebben gemaakt.

Helpt het om vroeg te starten met de behandeling?

Zeker. Ik vind het heel merkwaardig dat Klinefelter niet in de hielprik zit, want het is een eenvoudige, goedkope test met veel consequenties. Als je vroeg logopedie en fysiotherapie aanbiedt, kun je veel bereiken. Vroege interventie heeft heel veel te bieden. In Amerika en Canada wordt het al gedaan.
De diagnose via het oppikken van alarmsymptomen of kenmerkende aspecten is vrij lastig. Ik heb het zelf zo’n vijf keer gezien, maar ik heb er ook vier of vijf gemist. Het komt zo veel voor en geeft zo veel klachten die door vroege detectie verminderd zouden kunnen worden, dat een bepaalde vorm van screenen zeer zeker te verdedigen zou zijn.

Interviews