maarten

Interview: Erfelijke aanleg of welvaartsziekte?

Maarten Reeser (59) is als kinderarts verbonden aan het Juliana kinderziekenhuis. Vanaf 1989 is hij intensief betrokken bij het epidemiologisch onderzoek naar type 1 diabetes bij kinderen. In 1998 promoveerde hij op dit onderwerp.

Wat betekent diabetes voor jou?

De grootste rotziekte die je kunt hebben. Ik heb diepe bewondering voor de puber die er iets van weet te maken. De kunst is om de kuren van je lijf te herkennen en te accepteren. Je moet de baas worden over je eigen lichaam. Luisteren naar je lijf, dat is wat iemand met diabetes goed moet kunnen. Ik heb overigens veel respect voor al die pubers, ze kunnen veel meer dan ze denken

Diabetes neemt toe, wat zijn de grote lijnen?

Er is inderdaad in korte tijd een sterke groei te zien van zowel type 1 als type 2. Bij de 0-14 jarigen is de incidentie (het aantal nieuwe gevallen) in 25 jaar verdubbeld, maar bij 0-4 jarigen is de incidentie in 5 jaar verdubbeld. De absolute toename (dus het aantal gevallen) voor de jongere en de oudere kinderen verschilt niet zoveel, maar bij de 0-4 jarigen is de toename procentueel groter omdat de groep kleiner is en het vroeger nauwelijks voorkwam. Twintig jaar geleden was een kind van 2 of 3 jaar met diabetes een grote zeldzaamheid. En het afgelopen jaar heb ik er vier gehad. Dat kun je geen zeldzaamheid meer noemen.

Waarom neemt diabetes toe?

We denken dat diabetes in de kinderenjaren wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie tegen de insulineproducerende cellen (bètacellen) inde alvleesklier. Een dergelijke ontstekingsreactie tegen het eigen lichaam wordt ook wel auto-immuun reactie genoemd. De vraag is waarom? Voor een deel komt dit door een erfelijke aanleg voor auto-immuunziekten, maar dat kan niet de enige reden zijn voor deze grote toename van type 1 diabetes binnen één generatie. Er zijn ook omgevingsfactoren in het spel, die voor meer dan de helft bijdragen aan het ontstaan van type 1 diabetes en deze moeten de oorzaak zijn van deze toename in één generatie.

Wat zijn de belangrijkste omgevingsfactoren?

Dan moet je denken aan bepaalde virusziekten of verkeerde voeding. Maar ook de invloed van borstvoeding, of liever het gebrek aan borstvoeding, kan bijdragen aan de ontwikkeling van diabetes. In algemene zin kun je stellen dat wij door de veranderde omgevingsfactoren
(die wij voor een deel ook zelf veranderen, zoals door andere voeding) als het ware kwetsbaarder zijn geworden. Maar het zou best kunnen dat we er over tien jaar meer van begrijpen. Dat dan weer bepaalde erfelijke factoren sterker naar voren komen als extra belastend. Ik heb echter niet de illusie dat we over tien jaar type 1 diabetes kunnen voorkomen. Voor type 2 ligt dat heel anders: ik ben ervan overtuigd dat type 2 op de kinderleeftijd een aandoening is die te voorkomen is als de leefstijl verandert. Dat is nu ook al zo.

Een interessante ontwikkeling komt uit Engeland. Een groep onderzoekers daar stelt dat de toename van diabetes type 1 en type 2 een en hetzelfde fenomeen is. Namelijk dat door omgevingsfactoren, verkeerd eten en dergelijke, de insulineresistentie toeneemt. Zij denken dat door onze veranderde moderne leefwijzen een grotere belasting optreedt voor heel jonge kinderen, zodat ze meer risico op type 1 hebben. Op dezelfde manier als dat voor type 2 nu al duidelijk is. Dat zou betekenen dat diabetes bij uitstek een welvaartsziekte is. Door onze veranderde levenstijl komt het nu meer voor. Wat we daar dan precies mee moeten om type 1 diabetes te verminderen, is nog een tweede vraag.

Waar zou je op in moeten grijpen?

Op twee dingen. Allereerst op het karakter van de voeding, we moeten in veel opzichten terug naar ons ouderwetse voedingspatroon, en ten tweede lichaamsbeweging. Meer vezels en fruit en minder vet. We eten veel meer vet dan vroeger, vroeger kreeg je als kind een gehaktballetje van een ons en nu zijn het T-bonesteaks van hier tot aan de overkant. Wat dat betreft zou ik bijna zeggen dat we slachtoffer zijn van onze welvaart.

Er wordt gezegd dat diabetes bij Marokkaanse jongeren meer voorkomt dan bij de autochtone bevolking. Klopt dat?

Dat is juist. Een gepubliceerd onderzoek in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (juli 2004) bevestigt dit nog eens. Ik heb er ook een stuk in mijn proefschrift aan gewijd. Het aantal nieuwe gevallen van type 1 diabetes onder Marokkaanse jongeren is anderhalf maal zo hoog als bij Nederlandse jongeren. Wat ik er wel aan wil toevoegen is dat we niet weten hoe de incidentie bij Marokkaanse kinderen in Marokko is. Wat mij ook opvalt, is dat het vooral Berbers zijn die diabetes hebben. Maar het kan best zijn dat wij in Nederland relatief veel Berbers hebben.

Wat zouden de oorzaken kunnen zijn?

Dat het anderhalf maal meer voorkomt is epidemiologisch gezien alleen een constatering, meer niet. Wel zijn er pogingen gedaan om een verklaring te vinden. Maar het grote probleem is dat wij de achtergrondinformatie over het ontstaan van diabetes bij Marokkanen in hun thuisland niet weten. Het zou dus best kunnen zijn dat het alleen maar een erfelijke factor is die daar een rol in speelt. We weten het niet. Maar we weten wel dat bijvoorbeeld de toename van type 1 diabetes in Europa het meest dramatisch is in de landen die oorspronkelijk achter het ijzeren gordijn lagen. De tendens dat diabetes bij jonge kinderen procentueel toeneemt, is in Oost-Europa nog veel sterker. Dat suggereert dat het vallen van de muur ook een cultuurverandering van eetgewoontes en van leefgewoontes heeft veroorzaakt, wat weer gevolgen had voor het ontstaan van diabetes. Daar zie ik de analogie met de Marokkanen. Het zou best kunnen zijn dat onze leefwijze hier zoveel ongezonder is dan de leefwijze in Marokko, dat dat de reden is dat ze meer diabetes krijgen. Naast wellicht ook een verhoogde genetische aanleg.

Hoe reageren Marokkaanse jongeren op de behandeling?

Dat vind ik moeilijk te beantwoorden. Voor het reguleren van diabetes is veel structuur nodig. Je moet regelmatig eten en je moet een aantal handelingen regelmatig en consequent uitvoeren. Dat betekent dat er vrij veel structuur moet zijn in de opvoeding en dat is iets waar het bij heel veel kinderen aan ontbreekt. Dat zien we bij zowel autochtone kinderen als bij Marokkaanse kinderen. Wat me wel opvalt, is dat het bij Marokkaanse kinderen vaak nog iets problematischer is. In Marokko is er een familienetwerk van oma’s, opa’s en tantes dat voor de kinderen zorgt als moeder en vader aan het werk zijn. Dat is hier voor een deel weggevallen. Om daar wat aan te doen hebben wij eens in de drie maanden een Marokkaans spreekuur voor de ouders. We proberen iedere keer dezelfde tolk te hebben. Wat je ziet is dat die tolk geleidelijk aan meer ervaring krijgt, steeds beter weet waar het over gaat en de problemen herkent. De tolk wordt een soort oma of opa die in hun eigen cultuur ook mee zou komen naar de dokter, en gaat opeens een heel andere functie vervullen. De tolk brengt over wat wij behandelaars niet kunnen. Ik denk dat dat goed is. We moeten vanuit de ziekenhuizen veel meer proberen om mee te gaan in hun denktrant.

Er zijn natuurlijk ook Marokkaanse mensen die zich wel aangepast hebben aan de westerse cultuur en daar loopt het een stuk beter.

Komt het ook meer voor bij Turkse mensen?

Bij de Turkse mensen is die toename er niet. Daar komt het zelfs iets minder voor dan bij autochtone kinderen. Bij de kinderen uit de Hoorn van Afrika (Somalië, Eritrea) zie je wel een duidelijke toename.

Tips en adviezen

Hoewel ik tegen ouders vaak als eerste zeg dat opvoeden zelfstandig maken is, heb ik toch een les geleerd. Aanvankelijk wilde ik de kinderen met diabetes te vroeg zelfstandig maken waardoor er een stukje fundamentele steun van ouders naar kinderen toe ontbrak. Het kan niet dat een moeder tegen een zesjarige zegt: ‘joh, we zijn laat, ga jij jezelf vast prikken en dan maak ik het ontbijt.’ Zo werkt dat niet. Een kind heeft bij iets zo onnatuurlijks als zichzelf prikken, de morele steun van zijn ouders nodig.

Een probleem is wel dat veel ouders zich té bezorgd maken over hun kinderen. Volstrekt terecht, maar daardoor hebben ze veel moeite om die kinderen los te laten. Een van de dingen die ik aan ouders zou willen zeggen is geef je kind de ruimte. Niet ‘laat maar los’, maar geef ze de ruimte, dat is uitermate essentieel. Tegelijkertijd hebben de kinderen ook veel steun nodig. We weten uit onderzoek onder allerlei leeftijden dat zelfs adolescenten bij echt belangrijke beslissingen toch altijd naar hun ouders luisteren. Hoezeer ze ook tegen hun ouders aanschoppen. Als het echt belangrijk is, luisteren ze.

Adviezen in de spreekkamer

Wat we allemaal weten is dat van alle adviezen in de spreekkamer nog niet de helft wordt uitgevoerd. Het zou voor dokters goed zijn als ze zich dat realiseerden. Het aantal malen dat er niet gespoten wordt is waarschijnlijk vele malen groter dan wij willen weten. Het is ontzettend moeilijk om je in een puber te verplaatsen. Als je een manier vindt om daar een beetje mee te schipperen, is dat geweldig. Dat betekent dat je soms een beetje moet experimenteren.

Interviews