franklb

Interview: Een op de honderd mensen heeft een milde vorm van Von Willebrandziekte

Frank Leebeek (51) is internist-hematoloog en hoogleraar op het gebied van bloedstolling in het Erasmus MC te Rotterdam.

Wat kun je vertellen over de ziekte van Von Willebrand?

Von Willebrandziekte is de meest voorkomende erfelijke stollingsstoornis. De ziekte komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. De ernst van de ziekte varieert van ernstig (helemaal geen Von Willebrandfactor), matig ernstig tot mild (een licht verlaagde factor). De ernstige vorm komt heel zelden voor, er zijn maar zo'n vijftig patiënten in heel Nederland. De matig ernstige vorm komt voor bij ongeveer duizend tot tweeduizend patiënten in Nederland. De milde vorm komt veel vaker voor. Een op de honderd mensen heeft een verlaagde Von Willebrandfactor en een verhoogde kans op bloedingen. Mensen met de ernstige vorm hebben vaak spontane bloedingen, gewrichtsbloedingen, spierbloedingen, hersenbloedingen. Terwijl de milde patenten alleen maar bloedingen hebben als ze zich heel hard stoten, geopereerd worden of als er een kies getrokken wordt. Er zijn dus grote verschillen tussen de milde en de ernstige vorm van Von Willebrandziekte.

Is er genoeg aandacht voor deze ziekte?

Nog niet zo lang geleden werd gedacht dat bloedstollingsstoornissen bij vrouwen niet bestonden. Een bloederziekte zoals hemofilie kwam alleen voor bij mannen. De afgelopen tien jaar is daar toch meer aandacht voor gekomen. Dat was een van de redenen om het WiN-onderzoek (Willebrand in Nederland-onderzoek) uit te voeren, en daaruit blijkt dat heel veel vrouwen met overvloedige menstruatie, bloedingen bij de bevalling en ook andere bloedingen wel degelijk een bloedstollingsstoornis hebben.

Dus Von Willebrandziekte werd vaak over het hoofd gezien?

Heel veel artsen weten niet precies wat de ziekte van Von Willebrand is. We hebben vrouwen gezien die jarenlang hebben rondgelopen met klachten. Die zo veel last hadden van hun menstruatie dat ze vier, vijf dagen per maand niet de deur uit konden. De gynaecoloog besloot om de baarmoeder te verwijderen, waarna ze een nabloeding kregen. Waarvoor ze opnieuw geopereerd moesten worden. Daarna werd de patiënte pas naar de hematoloog verwezen met de vraag of er geen afwijking in de bloedstolling was en wij erachter kwamen dat ze Von Willebrandziekte had. Dat is natuurlijk jammer, die vrouwen hadden veel minder last van hun menstruaties kunnen hebben als ze medicijnen hadden gekregen en ze zouden nooit twee keer geopereerd zijn als ze van tevoren geweten hadden dat ze deze ziekte hadden. Van alle vrouwen van 45 jaar heeft bijna een kwart de baarmoeder ingeleverd. Dat is tien keer zoveel als normaal. De helft van die vrouwen wist op het moment van de operatie nog niet dat ze Von Willebrandziekte had. Dat soort dingen willen we meer aandacht geven. Patiënten zeggen zelf ook dat er veel te weinig aandacht voor is geweest, en dat niemand echt naar ze heeft geluisterd.

Wat hebben jullie gedaan om aandacht voor Von Willebrandziekte te krijgen?

De Willebrand in Nederland-studie is gestart om meer inzicht te krijgen in de symptomen van de ziekte, de diagnostiek, de behandeling en de invloed op de kwaliteit van leven. Meer dan 800 patiënten uit heel Nederland doen aan deze studie mee. De resultaten van deze studie zijn gepubliceerd in internationale vaktijdschriften en inmiddels hebben twee jonge artsen hierover een proefschrift geschreven. De afgelopen jaren hebben we in samenwerking met de patiëntenvereniging folders gemaakt voor de bij huisarts en we hebben ook voor de Nederlandse artsen voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel geschreven met de resultaten van het WiN-onderzoek. Dat wordt gelezen door veel huisartsen en specialisten, dus dat geeft weer meer aandacht. We hebben ook verschillende keren de pers gehaald met de nieuwe ontdekkingen van het onderzoek. Daarmee hebben we Von Willebrandziekte op de kaart gezet.

Heeft dat ook geleid tot een toename van Von Willebrandpatiënten?

Dat is moeilijk te zeggen. In het Erasmus MC zien wij relatief meer patiënten, mede omdat we als gecertificeerd behandelingscentrum voor bloedstollingsziekten voor patiënten uit de regio een enigszins aanzuigende kracht hebben. Het voorkomen van Von Willebrandziekte onder de bevolking is hetzelfde gebleven, maar het aantal patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld is wel toegenomen. We sporen patiënten ook aan om hun familie op de hoogte te brengen. Iemand die de aandoening heeft heeft deze van zijn vader of moeder gekregen. Zijn broers of zussen kunnen ook al heel lang bloedstollingsproblemen hebben, terwijl ze denken dat dat in de familie normaal is. Die familieleden zien wij weer en daardoor zien wij meer patiënten.

Waarom is Von Willebrandziekte bij vrouwen meer zichtbaar?

Het belangrijkste is denk ik vanwege de bloedingen die bij de menstruatie optreden. Voor veel vrouwen is dat een reden om de huisarts of de gynaecoloog te bezoeken. Als de menstruatieproblemen blijven aanhouden, of wanneer er ook andere bloedingssymptomen zijn, worden ze naar de hematoloog doorverwezen. Ongeveer 10-20% heeft dan Von Willebrandziekte. Mannen bloeden alleen als ze zich bezeren of wanneer ze geopereerd worden. Als je niet geopereerd wordt, kom je er helemaal niet achter dat je het hebt. Bij het WiN-onderzoek, waarin overigens niet alle Von Willebrandpatiënten waren opgenomen, maar voornamelijk patiënten met de meer ernstige vorm, was het percentage vrouwen zestig procent tegen veertig procent bij de mannen, dus ook hier meer vrouwen met bloedingssymptomen. Kijk je daarentegen naar het overervingspatroon, dan zou het in gelijke mate onder mannen en vrouwen moeten voorkomen.

Terwijl je het juist meer bij mannen zou verwachten, ze doen vaker zwaar werk en doen meer aan contactsporten?

Dat klopt, op de kinderleeftijd, wanneer meisjes nog niet menstrueren, zijn de jongens juist in de meerderheid. De jongens zijn vaak wat wilder en hebben eerder blauwe plekken of neusbloedingen die maar blijven bloeden. Die komen bij de dokter terecht. Het heeft dus wel degelijk te maken met de aard van de activiteiten.

Nemen de bloedingen bij de milde vorm van Von Willebrandziekte in ernst toe met het ouder worden?

Dat is een heel belangrijke vraag die nog niet helemaal is opgelost. In het algemeen heb je op oudere leeftijd een hogere kans op bloedingen, dat geldt voor iedereen. Hersenbloedingen en maagbloedingen komen vaker voor op oudere leeftijd dan bij jongeren. Dat verwacht je dus ook bij Von Willebrandpatiënten.
Bij het WiN-onderzoek hebben wij bij verschillende groepen Von Willebrandpatiënten, maar ook bij gezonde mensen, gekeken hoe het gehalte aan Von Willebrandfactor zich in de loop van de tijd ontwikkelt. Als we bij patiënten van zestig, zeventig of tachtig jaar met een milde vorm van Von Willebrand de Von Willebrandfactor meten zien we dat het factorgehalte ongeveer twee procent per jaar stijgt.
Dus als een patiënt op zijn veertigste een tekort heeft aan Von Willebrandfactor dan zou deze op zijn tachtigste door de stijging van de Von Willebrandfactor de ziekte niet meer hoeven te hebben.

Krijgen deze patiënten als zij ouder worden dan ook daadwerkelijk minder bloedingen?

Waarom stijgt de factor met het toenemen der jaren? Waarschijnlijk komt dat door schade aan de bloedvaten, bijvoorbeeld door aderverkalking. Misschien dat de Von Willebrandfactor bij gezonde mensen ook wel stijgt omdat de bloedvaten als je tachtig jaar bent wat kwetsbaarder zijn en iemand bij een klein trauma juist erger bloedt en dus meer Von Willebrandfactor nodig heeft om te voorkomen dat hij gaat bloeden, als compensatiemechanisme. Een patiënt met een milde vorm van Von Willebrandziekte heeft, ook al gaat het gehalte aan factor stijgen met de leeftijd, altijd nog minder factor dan zijn gezonde leeftijdsgenoot. In de WiN-studie zagen we wel dat door die stijging van de Von Willebrandfactor het bloedingspatroon mogelijk wat minder uitgesproken was dan bij jongere patiënten met de milde vorm van de ziekte.

En hoe zit dat dan bij patiënten met de ernstige vorm van Von Willebrandziekte?

Als je kijkt naar de patiënten met een wat ernstiger vorm van Von Willebrandziekte, bijvoorbeeld type 2, dan wordt Von Willebrandfactor wel aangemaakt, maar werkt die factor niet goed. Bij het stijgen der leeftijd wordt er weliswaar meer factor aangemaakt, maar omdat deze factor ook in grotere concentraties nog steeds niet goed werkt, zie je dat bij patiënten met de ernstiger vorm van Von Willebrandziekte het aantal bloedingen juist toeneemt. Dat zagen we dan ook weer terug in de WiN-studie.

Welke behandelmethoden voor Von Willebrandziekte worden het meest gebruikt?

De behandeling hangt af van de ernst van de aandoening en het type dat iemand heeft. We kennen een indeling naar de milde, middelmatige en ernstige vorm gebaseerd op de hoeveelheid Von Willebrandfactor in het bloed, maar je kunt de ziekte ook onderverdelen in types. Type 1 is vaak een milde vorm, dan wordt er minder Von Willebrandfactor aangemaakt. Bij type 3 heb je helemaal geen Von Willebrandfactor in je bloed, dat is de ernstige vorm. Bij type 2 wordt er wel Von Willebrandfactor aangemaakt, maar werkt deze niet goed. Bij type 1 geven we vaak desmopressine (DDAVP), een hormoon dat de Von Willebrandfactor in het bloed twee tot drie keer verhoogt. Dat wordt per infuus of per neusspray toegediend. Een patiënt met een Von Willebrandfactor van dertig procent kan daardoor stijgen tot honderd procent (wat een normale hoeveelheid is), zodat iemand veilig geopereerd kan worden.
Patiënten met type 2 krijgen vaak een factor VIII (8) Von Willebrandconcentraat, wat bereid is uit plasma van gezonde bloeddonoren. Afhankelijk van de grootte van de ingreep of de ernst van de bloeding geven we dat een of twee keer per dag gedurende enkele dagen, of soms zelfs twee weken lang, om het gehalte van Von Willebrandfactor hoog genoeg te houden zodat de patiënt niet opnieuw gaat bloeden. Dus desmopressine (DDAVP) en factor VIII (8) Von Willebrandconcentraat zijn de twee belangrijkste behandelingen die we nu hebben.

Hoe wordt type 3 Von Willebrandziekte behandeld?

Type 3 komt relatief weinig voor, maar bij ongeveer vijftig patiënten in Nederland. Dan heb je helemaal geen Von Willebrandfactor in je bloed. Von Willebrandfactor heeft ook een rol in het beschermen van factor VIII (8). Als je Von Willebrandfactor mist, wordt factor VIII (8) niet gebonden en verdwijnt deze snel uit je lichaam. Met als gevolg dat je een lage Von Willebrandfactor hebt en een lage factor VIII (8). Vaak is factor VIII (8) dan onder de tien procent van normaal. Deze mensen hebben naast Von Willebrandziekte dan ook de symptomen die horen bij hemofilie. Naast de slijmvliesgerelateerde bloedingen die kenmerkend zijn voor Von Willebrandziekte (overvloedige bloedingen bij menstruatie, neusbloedingen etc.) hebben ze ook spierbloedingen en gewrichtsbloedingen die kenmerkend zijn voor hemofilie en die kunnen leiden tot gewrichtsschade en uiteindelijk tot invaliditeit. Ook kan het leiden tot maag-darmbloedingen die heel vaak terugkomen. Als we die mensen twee tot drie keer in de week stollingsfactoren geven, de zogenaamde profylactische behandeling, neemt het aantal bloedingen enorm af. Wel moeten ze dan drie keer per week zichzelf intraveneus medicijnen toedienen, wat ook nadelen heeft. Voor sommige mensen is de profylactische behandeling om te voorkomen dat er bloedingen optreden heel goed. Voor anderen is dat niet nodig omdat ze relatief weinig bloedingen hebben.

Zijn er ook nog andere behandelingsmogelijkheden?

Er komen nieuwe medicijnen aan, zoals een synthetische Von Willebrandfactor, wat nu wordt onderzocht in wetenschappelijke studies, maar die medicijnen zijn nog niet op de markt. Tranexaminezuur (Cyclokrapon®) wordt ook vaak gegeven, dat is een middel dat het oplossen van bloedstolsels remt. Dat middel wordt gegeven om ervoor te zorgen dat bij patiënten die moeite hebben om een stolsel te maken, het stolsel langer blijft zitten. Dat is niet voldoende bij patiënten die een grote operatie moeten ondergaan, maar we kunnen het bij de behandeling met DDAVP of factorconcentraat geven. Als iemand bijvoorbeeld een kies laat trekken, geven we eenmalig DDAVP of stollingsfactorconcentraat om het gehalte aan factor omhoog te brengen en geven we gedurende een week tranexaminezuur om het stolsel te laten zitten op de plek waar het nodig is. We geven het ook aan vrouwen die last hebben van hun menstruatie. Als eerste middel bij overvloedige menstruatie geven we de anticonceptiepil, als dat onvoldoende helpt, geven we vaak ook tranexaminezuur, en als dat onvoldoende helpt geven we DDAVP, als neusspray, op de eerste en tweede dag van de menstruatie. Dan zie je vaak dat de bloedingen minder zijn.

Kunnen deze middelen trombose veroorzaken bij Von Willebrandpatiënten?

Het komt zeer zelden voor dat deze middelen trombose geven. Zeldzaam is er een hartinfarct beschreven bij gebruik van DDAVP, en daarom geven we het niet bij mensen met coronaire hartziekten. Tranexaminezuur zou in theorie wel trombose kunnen geven, maar dit komt uiterst zelden voor en meestal zijn er dan ook andere factoren in het spel die trombose kunnen veroorzaken.

Beschermt een verminderde bloedstolling door Von Willebrandziekte eigenlijk tegen hart- en vaatziekten?

Je zou je kunnen voorstellen dat een minder goede stolling misschien beschermt tegen trombose, het ontstaan van stolsels op plekken die je niet wilt hebben. Uit het WiN-onderzoek blijkt dat er inderdaad bij de ernstigere vormen van Von Willebrand, met lage concentratie van Von Willebrandfactor in het bloed, de kans op het optreden van een hart- en vaatziekte veertig procent minder is. Dit moet nog worden bevestigd in andere onderzoeken. Maar goed, er zijn veel belangrijkere risicofactoren voor het optreden van hart- en vaatziekten. Als een Von Willebrandpatiënt gaat roken en niet beweegt is hij slechter af dan een gezond mens. Maar het lijkt inderdaad iets te beschermen.

Waar zitten patiënten het meest over in?

Veel vrouwen vragen zich af hoe het met een zwangerschap zal gaan in de toekomst. Kan dat? Heb ik grotere kans op miskramen? Ga ik bloedingen krijgen tijdens de zwangerschap of de bevalling? We begeleiden dat goed in ons ziekenhuis, we meten de Von Willebrandfactor tijdens de zwangerschap en weten wat we moeten toedienen bij een bevalling. Door een goede begeleiding kunnen we heel veel problemen bij moeder en kind voorkomen. We hebben ook aangetoond dat er geen hogere kans is op miskramen of bloedingen tijdens de zwangerschap bij Von Willebrandziekte. Bloedingen bij de bevalling komen wel vaker voor, maar met goede instructie en het geven van medicijnen rondom die bevalling kan een kind veilig geboren worden. Het is heel belangrijk om de ziekte te onderkennen.

Interviews