GeertJanssens

Interview: We kunnen tot op de millimeter nauwkeurig bestralen

Geert Janssens (43) is staflid radiotherapie met aandachtsgebied kinderen in het UMC Utrecht. Bestraling van kinderen met een craniofaryngeoom behoort tot zijn werk.

Wat doet een radiotherapeut?

De kinderradiotherapeut overlegt veel met als doel op het juiste moment de indicatie voor radiotherapie te selecteren. Naast een wekelijks overleg met alle medebehandelaars (neurochirurg, neuroloog, kinderoncoloog, endocrinoloog en oogarts), hebben radiotherapeuten veel contact met radiologen en nucleair geneeskundigen. Belangrijke informatie zichtbaar op de scanners moet namelijk worden verwerkt in het bestralingsplan. Naast het nauwkeurig weten te bepalen van het doelgebied moeten ook alle omliggende meer en minder kritische structuren worden ingetekend voor het uitwerken van een bestralingsplan. De voorbereiding op een bestralingsbehandeling is dus bij de meeste kinderen vrij complex en kost uren tijd. Daarentegen valt een craniofaryngeoom qua complexiteit op zich best mee. Het zijn vaak kleine tumoren in een welomschreven gebied waar weinig beweging is. Bij tumoren in de buik bijvoorbeeld, waarbij ook beweging door ademhaling meespeelt, moet je met al die componenten ook rekening houden. Dat is bij hersentumoren dus weer makkelijker.

Wanneer besluit je om een craniofaryngeoom te bestralen?

Dat is niet in een zin uit te leggen. Als het enigszins kan bestralen we niet, maar soms ontkomen we er niet aan. Er zijn verschillende factoren die de keuze voor een behandeling bepalen. Als de chirurg een craniofaryngeoom meteen radicaal kan verwijderen en postoperatief geen rest meer wordt gezien, dan hoeft er ook niet meer bestraald te worden. Als er na de ingreep wel een rest aanwezig is, kan er weer groei ontstaan. Afhankelijk van de hormonale functie van de kinderen besluit je dan of je wel of niet gaat bestralen. Als de hormonale functie nog intact is, wil je niet meteen iets gaan doen, want die hormonen hebben we nodig en we weten dat radiotherapie de hormonale functie in de loop der jaren kan uitschakelen. Je wil het liefst kinderen zich op hun eigen hormonen laten ontwikkelen. Dus we wachten af, scannen en kijken hoe het spontane beloop is. Het kan zijn dat de tumor niet meer groeit of heel langzaam groeit, dan kunnen we jaren verder voor we radiotherapie of een nieuwe ingreep moeten inzetten. Je houdt dus rekening met de groeisnelheid en de hormonale functies. Als de hormonale functies volledig uitgeschakeld zijn, dan is de kans op schade met hedendaagse radiotherapietechnieken minimaal en kun je daardoor laagdrempelig gaan bestralen. Als de neurochirurg bij diagnose reeds inschat dat de tumor niet radicaal verwijderd kan worden, bijvoorbeeld door ingroei in de hypothalamus, kan radiotherapie als eerstekeusbehandeling worden gezien.

Hoe zit het met de hypothalamus?

Lange tijd was de aanpak van een craniofaryngeoom door de neurochirurgen vaak te agressief waardoor kinderen onnodig schade aan de hypothalamus hebben opgelopen. Schade aan de hypothalamus kan o.a. leiden tot de gevreesde morbide obesitas (of hypothalame obesitas) en temperatuurontregelingen. Inmiddels weten de meeste neurochirurgen wel dat je uit de buurt moet blijven van de hypothalamusregio. Als je een tumor hebt die in die regio groeit, is de kans groot dat het kind met radiotherapie behandeld moet worden. Je probeert zo weinig mogelijk radiotherapie te geven, maar anderzijds moet de tumor ook onder controle blijven, anders leidt die ongetwijfeld tot schade aan de hypothalamus, aan de visus, of ontstaat een drukverhoging in de hersenen door afloopbelemmering van het hersenvocht.
Met chirurgie die radicaal is, kun je in 90-95% van de craniofaryngeomen lokale controle bereiken … datzelfde cijfer wordt ook gezien met radiotherapie. Eigenlijk zijn de resultaten van beide behandelingen vrij goed. De belangrijkste missie is dus zo weinig mogelijk schade toe te brengen. De discussie over wat de beste behandeling is is dus complex. De behandeling lukt het best als alle disciplines elkaars grenzen kennen en respecteren.

Worden de meeste kinderen geopereerd, is radiotherapie niet de eerste keus?

Het merendeel van de kinderen wordt geopereerd. Als je in aanmerking komt voor radicale chirurgie, is dat de snelste aanpak. De doeltreffendheid van de behandeling is in ervaren handen heel hoog met weinig schade, hoewel de kans op hormonale schade ook in de handen van ervaren neurochirurgen voorafgaand aan een ingreep niet in te schatten valt. Het wordt gevaarlijk als een neurochirurg de hypothalamusregio benadert of maar blijft opereren, tot drie vier keer toe. Dat is natuurlijk niet verstandig. Op een bepaald moment moet je dan zeggen, het komt terug, we gaan bestralen. Op volwassen leeftijd wordt bij een craniofaryngeoom laagdrempeliger naar radiotherapie gegrepen omdat de hormonen dan iets minder belangrijk zijn dan op kinderleeftijd.

Wanneer is radiotherapie wel de eerste keus?

Wanneer de neurochirurg voorafgaand aan de ingreep reeds inschat niet radicaal te kunnen zijn, hormonale uitval aanwezig is en/of bij duidelijke tekenen van invasie van de hypothalamus, is er een indicatie voor radiotherapie … en dan zijn de uitkomsten met radiotherapie ook perfect. De keuze chirurgie versus radiotherapie gaat dus met name om de afweging kans op hormonale schade.

Waarom duurt de behandeling zes weken?

Craniofaryngeomen worden reeds tientallen jaren bestraald. We weten dat een welbepaalde dosis bestraling leidt tot een optimale lokale controle (bijvoorbeeld 54 Gy in 30 dagelijkse sessies van 1.8 Gy). Theoretisch kun je diezelfde dosis in een kortere tijd gaan geven, maar gezien ook de verklevingen van het craniofaryngeoom met de aanliggende structuren lopen we hierdoor een toegenomen kans op schade aan gezonde weefsels, ondanks het feit dat je met de moderne technieken de tumor kunt behandelen en de omliggende structuren minimaal belast. Op technisch vlak is er heel veel veranderd in de afgelopen vijftien jaar. Tijdens de beginjaren van mijn opleiding werd een craniofaryngeoom bestraald middels 2 bundels (een van links, een van rechts), en alle gezonde structuren die daartussen lagen kregen gewoon eenzelfde dosis, met alle gevolgen van dien. Nu focussen we echt op dat ene plekje en we nemen niet eens een marge gezond weefsel meer eromheen. Dat laatste heeft ook met de aard van het craniofaryngeoom te maken, dat duidelijk is afgeschermd van het gezonde weefsel eromheen. De vliezen van de tumor verkleven met het omliggende weefsel en infiltreren het gezonde weefsel niet. Dus bij de bestraling wordt door het snelle dosisverval het gezonde weefsel eromheen minimaal belast met minimale kans op late schade.

Wat zou een late schade kunnen zijn?

Welke problemen zich voordoen na state-of-the-art bestraling en in welke mate ze zich voordoen weten we eigenlijk nog niet. Omdat het late schade betreft moeten we lang wachten om het hele spectrum van nadelige effecten te kennen. Bij jonge kinderen gaat daar makkelijk 10 tot 15 jaar overheen … dit in tegenstelling tot de neurochirurgische interventies waarvan je wel op korte termijn de gevolgen kunt zien.
Zoals eerder genoemd is hormonale schade een bekend probleem na een bestralingsbehandeling van de hypofyseregio. Dat is gewoon zo. Echter, de meeste kinderen die we behandelen hebben al geen hormonen meer doordat de hypofysefunctie reeds is uitgevallen. Ook gedrags-, aandacht-, concentratie- en geheugenproblemen worden wel eens gezien … doch vaak worden deze bepaald door meerdere factoren en niet enkel door radiotherapie.

Om welke hormonale schade gaat het dan bij radiotherapie?

Het groeihormoon is het meest gevoelig voor radiotherapie. Vaak zien we het groeihormoon bij hoge doses radiotherapie langzaam verdwijnen in de eerstvolgende jaren. Schildklierstimulerend hormoon (TSH) verdient eveneens aandacht maar is minder gevoelig. De kernen in de hypofyse die de hormonen produceren die de ontwikkeling van ovaria en testikels (o.a. LH en FSH) of de bijnier (ACTH) stimuleren, kunnen wel wat meer bestraling hebben en leiden niet steeds tot insufficiëntie.

Wanneer zie je de eerste effecten van de bestraling?

Dat is wisselend. Een craniofaryngeoom is opgebouwd uit twee componenten, de vaste (tumorweefsel) en de cysteuze (holtes) component. Toename of afname van de cystes in het craniofaryngeoom kan op ieder moment optreden. Dat kan dus heel snel maar ook nog op lange termijn. Daarom is het belangrijk om tijdens de radiotherapie regelmatig nieuwe scans te maken om de groei of krimp van de cystes te meten. Het doelgebied kan tijdens de radiotherapie dus veranderen, en dit moeten we zo nodig aanpassen.

Hoe vaak moet iemand terugkomen voor een scan?

Normaliter herhalen we tijdens de bestralingsbehandeling wekelijks een MRI, echter wanneer herhaaldelijk geen verandering wordt vastgesteld, wordt wel eens een week overgeslagen. Als de cystes inderdaad kleiner worden, dan passen we ons doelgebied aan. Dan wordt het doelgebied dat bestraald wordt kleiner. Zetten ze uit, dan moeten we het doelgebied groter maken. Zo pakken we dat vandaag de dag aan om de gezonde weefsels eromheen zo weinig mogelijk te belasten. Dat noemen we adaptieve radiotherapie.

En na die zes weken?

De eerste scans worden twee maanden na het stoppen van de behandeling gemaakt. Dan hoop je iets van resultaat te zien. Een cysteuze verandering heeft niet altijd iets met tumorgroei te maken. Als een cyste groter wordt, hoeft dat dus niet per se tumorgroei zijn. Vocht uit de omgeving kan namelijk in de tumor stromen (osmose). We zijn met name geïnteresseerd in de solide component. Deze moet kleiner worden in de loop der maanden, jaren. Een craniofaryngeoom is een goedaardige tumor die gelijkenis vertoont met gezond weefsel. Dat betekent dat heel vaak ook een rest zichtbaar blijft. De solide component mag echter niet weer gaan groeien en dat moeten we dan ook in de tijd vervolgen … en ja, soms is het niet een zwart-wit verhaal …

Hoeveel kinderen met craniofaryngeomen krijgen radiotherapie?

In Nederland worden jaarlijks een vijftal kinderen bestraald voor een craniofaryngeoom. Dat is niet veel … daarom is het van belang om zeldzame tumoren te concentreren. Hoe meer tumoren van eenzelfde soort, hoe beter de kennis en uiteindelijk ook de resultaten. Bij craniofaryngeomen is de lokale controle reeds vrij goed … het gaat hem met name om het verkleinen van de kans op late schade. Dat is het doel. In de nabije toekomst (2018), als de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie te Utrecht is voltooid, zal de behandeling van alle kindertumoren daar worden geconcentreerd. Diagnostiek en complexe onderdelen van de behandeling zullen dan in Utrecht gebeuren … terwijl meer eenvoudige zorg in twintig shared care centra, verspreid over het land, zal plaats vinden.

Is er veel voorbereiding nodig voor radiotherapie?

Na het intakegesprek met ouders/kind plannen we de voorbereiding. Als kinderen voldoende meewerken, verrichten we voorbereiding en behandeling zonder narcose. Voor de bestraling van een hersentumor maken we steeds een bestralingsmasker. Dit wordt aansluitend door de mouldroom laborant 'kindvriendelijk' geverfd. Het bestralingsmasker zorgt ervoor dat de stand van het hoofd iedere dag identiek is en zorgt er tevens voor dat tijdens de behandeling geen beweging van het hoofd mogelijk is. Aansluitend wordt, met het masker op, een CT-scan gemaakt van het hoofd om de dosisberekeningen te kunnen verrichten. Eveneens wordt een MRi-scan in bestralingshouding gemaakt, tenzij een soortgelijk onderzoek van recente datum beschikbaar is. De combinatie van MRI- en CT-scan gebruiken we om ons doelgebied maar ook de omliggende risico-organen optimaal te kunnen intekenen. Dat proces duurt ongeveer een halve dag. Vervolgens gaat de planningslaborant een optimale dosisverdeling proberen te creëren. De verschillende voorbereidende fases van het radiotherapieproces nemen ongeveer een week tijd in beslag. Vervolgens kan de behandeling starten. Deze duurt ongeveer zes weken. Gezien de goedaardige component kan de behandeling zo veel mogelijk overlappend met vakantieperiodes worden gepland.

Hoe gaat de behandeling zelf?

De hele behandeling duurt zes weken, de kinderen komen iedere werkdag op een bepaald tijdstip naar de afdeling. Die tijd kunnen ze zelf kiezen, wat het beste in hun dagprogramma past. Als de behandeling start gaat het kind op de behandeltafel liggen en wordt het masker opgezet. Eerst maken we een scan om de positie te checken. Dat doen we iedere dag om zeker te zijn dat het kind net zo ligt als tijdens de voorbereiding. Dat gaat op de millimeter nauwkeurig. Als de houding klopt met de ligging ten tijde van de voorbereidende CT-scan in bestralingshouding, gaat het toestel bestralen. Het toestel maakt vervolgens enkele boogvormige bewegingen rondom het hoofd. Dit duurt een paar minuten, afhankelijk van de techniek die we gebruiken. Ieder kind is uniek en iedere techniek heeft een naam. In totaal is het kind zo'n kwartier in de ruimte. Sommige kinderen vragen of ze muziek kunnen luisteren. Sommige ouders lezen een verhaaltje voor.

Maken ouders en kinderen zich zorgen om die schade?

Ja, uiteraard, maar als radiotherapeut doorloop je die kans op schade al van tevoren met de ouders/kinderen. Je bespreekt dan mogelijke acute bijwerkingen en mogelijke late schade.

Wat zijn die acute bijwerkingen?

Als het goed is, zijn die er niet. Soms wordt wel eens hoofdpijn en misselijkheid gezien. Vroeger was er standaard haarverlies, maar met de huidige bestralingstechnieken wordt de haarwortel zo weinig belast dat er meestal geen haaruitval meer optreedt.

Kan er kroeshaar ontstaan?

Bij haaruitval zie je dat haren die het eerst terug komen wat meer krullend zijn. Dat kan ja. Dat kan na chemotherapie ook. Maar in principe is er geen haaruitval.

Wat doen jullie om de schade op de middellange/lange termijn te beperken?

We proberen zo weinig mogelijk kinderen op jonge leeftijd te bestralen. Het brein in ontwikkeling is vooral de eerste vijf levensjaren het meest kwetsbaar. Maar soms moet het toch … De dosis voor een craniofaryngeoom is vastgelegd in een internationaal protocol. Daar willen we weinig aan sleutelen. Wel proberen we het volume weefsel dat bestraald wordt zo klein mogelijk te krijgen bij een behandeling. Daarom letten we zeer goed op de marges. Eigenlijk nemen we geen marge omdat we weten dat de tumor niet invasief is. Iedere millimeter gezond weefsel die je kunt sparen is potentiële winst. Daarom passen we de volumes zo vaak als nodig is aan, zoals ik al eerder toelichtte.

Wordt radiotherapie wel eens herhaald?

Met de moderne technieken is het meer en meer mogelijk om opnieuw te bestralen. Maar er zijn wel strenge voorwaarden aan verbonden, zoals de reeds gegeven dosis op de omliggende kritische structuren, het volume van het recidief en het tijdsinterval tussen eerste bestraling en het tijdstip van herbestraling. Soms kan een tumor die terugkomt zo bedreigend zijn dat een keuze gemaakt moet worden tussen een herhalingsbehandeling en een zeer hoog risico op complicaties ten gevolge van de tumor zelf. Gelukkig zijn er maar weinig kinderen die opnieuw bestraald moeten worden voor een craniofaryngeoom, het gaat om echte uitzonderingen.

Wat zijn fotonen?

Fotonen, maar ook protonen, zijn de deeltjes waarmee bestraald wordt bij een craniofaryngeoom. In tegenstelling tot fotonen hebben protonen een steil dosisverval. Dat betekent dus dat de dosis nogal abrupt stopt net voorbij het doelgebied. Bij fotonenbestraling (de standaardbehandeling bij craniofaryngeoom en in alle centra in Nederland beschikbaar) verdwijnt de dosis langzaamaan. Dat betekent dat je altijd wat meer strooistraling op de omliggende structuren krijgt in vergelijking met protonen, waardoor een behandeling met protonen heel aanlokkelijk wordt. Toch is de werkelijkheid minder zwart-wit. Zonder een al te technisch verhaal te willen vertellen, maken positioneringsonnauwkeurigheid en range-onzekerheden (= waar de dosis precies stopt) bij protonen, twee belangrijke componenten die je moet meenemen in het vergelijken van technieken (fotonen versus protonen), dat de balans niet altijd in het voordeel van protonen uitslaat. De methode om de positionering van de patiënt te controleren is bij protonen nog steeds beperkt. Als je de houding niet nauwkeurig kunt controleren, moet je grotere marges nemen … en dit in combinatie met enkele extra millimeters marge voor range-onzekerheden betekent in feite een hoge bestralingsdosis op een groter volumeweefsel. Dat extra volume is eigenlijk gezond weefsel. Kortom, hoe kleiner het doelvolume hoe meer hoge doses protonen op het gezonde omliggende brein terechtkomen. Op korte termijn zullen we in Utrecht positioneringscontrole op basis van een dagelijkse MRI-scan verrichten. Dan kun je uitermate precies bepalen waar de tumor zich dagelijks bevindt.

Waar sta jij als professional in de fotonen-en-protonendiscussie?

Gelet op bovenstaande verschillen lijkt het mij verstandig om vergelijkende plannen te maken en niet per definitie een techniek op te leggen. De werkelijkheid is vaak complexer dan het in eerste instantie lijkt …

Interviews