Hanneke

Interview: Het kan beter zijn om de tumor niet helemaal weg te halen

Hanneke van Santen (42) is kinderarts-endocrinoloog in het UMC Utrecht, locatie Wilhelmina kinderziekenhuis.

Wat is een craniofaryngeoom?

Dat is een goedaardig tumor die meestal in de buurt van de hypofyse of de hypothalamus groeit. Hij bestaat uit verschillende stukjes weefsel waar vaak ook wat kalk in zit. Meestal wordt hij gevonden op een MRI- of CT-scan van het hoofd. Als je een CT-scan maakt en je ziet een bolletje bij de hypofyse waar ook kalkspatjes op zitten, dan is het heel waarschijnlijk een craniofaryngeoom.

Het is dus niet altijd een craniofaryngeoom?

Dat is juist, want op deze plek kunnen ook andere tumoren groeien, zoals een germinoom of een prolactinoom. Als er kalkspatjes in zitten is de verdenking wel groot.

Hoeveel kinderen in Nederland hebben een craniofaryngeoom?

Dat weet ik niet exact, maar in tien jaar tijd waren er in het AMC en VUmc 21. Met zeven academische ziekenhuizen kom je dan op rond de honderd kinderen in tien jaar tijd in Nederland. Het is een kleine groep.

En hoeveel volg je er zelf?

Ik heb nu ongeveer tien patiënten onder mijn hoede. Het is heel zeldzaam. De verdeling jongens-meisjes is 50/50, maar ik zelf heb in mijn praktijk momenteel meer meiden dan jongens.

Welke klachten kom je tegen?

De klachten bij kinderen zijn anders dan bij volwassenen. Voor de hypofyse loopt de oogzenuw, volwassenen komen vaak met klachten van hoofdpijn of een gezichtsveldstoornis door groei van de tumor tegen de oogzenuw aan. Kinderen komen vaker met klachten van slechte groei, door een verminderde hypofysefunctie. Waarschijnlijk hebben volwassenen ook al een verminderde hypofysefunctie maar valt dat minder op omdat ze al zijn uitgegroeid.
De minder goede lengtegroei is, terugkijkend, meestal al een paar jaar aan de gang voor ze naar de dokter komen. Dan nog kan het jaren duren voor een diagnose wordt gesteld. Als de groeicurve afbuigt met een toename van gewicht is het een alarmsymptoom; dan is er een reële kans op een hypofysefunctiestoornis.
Het feit dat het soms jaren duurt voordat groeivertraging opvalt is omdat kinderen in de eerste vier jaar van hun leven goed worden gevolgd door het consultatiebureau. Op hun zevende krijgen ze nog een check en daarna eigenlijk niet meer. Tenzij mensen zelf aan de bel trekken omdat hun kind bijvoorbeeld dikker wordt en slechter groeit. Dat is typisch voor een tumor in de hypofyse. Zit de tumor meer bij de oogzenuw, dan kunnen kinderen komen met klachten van acute uitval van het gezichtsvermogen. In sommige craniofaryngeomen zit een grote ruimte met vocht, een cysteuze laesie noem je dat. Als die heel groot is en er sprake is van een verhoogde druk in het hoofd, dan kunnen kinderen echt last hebben van hoofdpijn, ochtendmisselijkheid en braken. Intracraniële drukverhoging noemen we dit. Bij craniofaryngeomen zien we dat niet vaak.

Op welke leeftijd zie je de meeste kinderen met een craniofaryngeoom?

Meestal tussen de zeven en twaalf jaar, maar het kan ook op de tienerleeftijd pas naar voren komen, zo ken ik een meisje met afbuigende groei die maar niet in de puberteit kwam. De mediane leeftijd van kinderen bij diagnose van het craniofaryngeoom is 9.7 jaar. Bij dat meisje van veertien hadden ze een tijdje afgewacht omdat ze dachten dat de groei niet opschoot omdat ze 'familiair' laat in de puberteit kwam. Later bleek dat het kwam omdat de hypofyse het niet goed deed. Maar een craniofaryngeoom is ook zo zeldzaam, je kunt het een huisarts eigenlijk niet verwijten als hij of zij het nog een halfjaartje aankijkt als een kind slecht groeit bij uitblijvende puberteit. Voor ouders is dat vaak wel lastig om te verkroppen. Dat ze het een jaar geleden ook hadden kunnen zien. Dat is natuurlijk verschrikkelijk, maar de vraag is of je bij iedereen met een trage puberteit een hersenscan moet maken. Dat denk ik niet.

Wat doen jullie als jullie een kind binnenkrijgen?

Als een kind al langere tijd slecht groeit en dikker wordt, is dat heel verdacht. Als je dan bij bloedonderzoek ziet dat de schildklierhormonen laag zijn, de groeihormonen laag zijn en bijvoorbeeld een kind te laat in de puberteit komt, dan maak ik direct een scan (MRI).

Als je op de MRI- of CT-scan hebt gezien dat er een tumor zit, wat doe je dan?

Dan overleg ik met het multidisciplinaire team, wat minimaal bestaat uit een oncoloog, neuroloog en neurochirurg. Je wilt eerst weten of de tumor sellair (ter hoogte of in het Turkse zadel) of suprasellair (boven het Turkse zadel) zit, en cysteus is of niet. Ook ga je kijken of er kalk in zit. Dan sluit je dingen uit, bijvoorbeeld een kwaadaardige tumor, zoals een germinoom. Om dit uit te sluiten kun je tumormarkers prikken in het bloed, bijvoorbeeld HCG en alfafoetoproteïne. Ook een prolactinoom moet uitgesloten worden, dus bepalen we het prolactinegehalte in het bloed. Als het prolactinegehalte heel hoog is kun je een prolactinoom hebben, dat kan ook een heuse bobbel geven. Een prolactinoom behandel je met medicijnen, maar een germinoom moet je wel helemaal chirurgisch weghalen, want dat is kwaadaardig. Soms kiest het team ervoor om een biopt te nemen. Dan weet je zeker met welke tumor je te maken hebt en kun je verder met je behandeling.

Hoe wordt een biopt gedaan?

Dat hangt van de neurochirurg af en van het ziekenhuis. Soms via de neus (transsfenoïdaal), soms door de schedel heen (transcranieel).
Wat de beste aanpak is hangt af van de neurochirurg. Is de neurochirurg zeer ervaren met opereren via de neus, dan moet je dat doen, en anders via de schedel, als hij daar zeer ervaren in is. De uitkomst maakt niet uit, als de chirurg maar doet wat hij goed kan, dat is gebleken uit grote studies.

Bij welke behandelaar komt een kind het eerst terecht?

Als de klacht afbuigende groei of uitblijvende puberteit is, dan komt het bij de kinderendocrinoloog. Is het acuut gezichtsverlies, dan komt het bij de neuroloog of neurochirurg. Is het ochtendbraken en hoofdpijn, dan gaat het vaak naar de oncoloog of de neuroloog. Het hangt dus af van de klachten.

Wanneer gaat een kind naar de neurochirurg?

Alle patiënten worden besproken in het multidisciplinaire team waar de neurochirurg ook in zit. Er wordt alleen acuut geopereerd als er een acute reden is om te opereren, bijvoorbeeld wanneer een kind niet goed meer kan zien. De schade die wordt veroorzaakt door druk op de zenuwen is onherstelbaar, dus je wilt zo snel mogelijk dat die druk eraf gaat. Hormonale problematiek telt dan niet als zwaarste argument mee om te opereren, die schade is vaak onherstelbaar. In ons ziekenhuis bepaalt een multidisciplinair team dan het verdere beleid, welke stappen we gaan volgen.

Waaruit bestaat de eerste behandeling van het craniofaryngeoom?

Vroeger dachten we dat alles weghalen goed was, nu denken we daar anders over. Als een tumor boven de bodem van de 3e ventrikel in de hersenen uitkomt, kun je beter kiezen voor een beetje weghalen en de rest laten zitten en bestralen. Of een afwachtend beleid. Daarmee heb je veel minder kans op hypothalame schade. De hypothalamus regelt het dorst- en hongergevoel, je temperatuur en andere belangrijke zaken. Een van de dingen die we echt willen voorkomen is hypothalame schade, want deze kan resulteren in extreme (hypothalame) obesitas.
De hele tumor weghalen adviseren we alleen nog als de tumor klein is en sellair ligt, de meest gunstige locatie. Dan kan het bolletje eruit en ben je in principe klaar met de tumorbehandeling, wel heb je vaak dan nog hormonale problemen.
We zien in studies dat de grootte van het neurochirurgische ingrijpen echt invloed heeft op de latere kwaliteit van leven. Alles weghalen ten koste van hypothalame schade geeft een heel slechte kwaliteit van leven. Als team nemen we dit soort beslissingen en leren we van en aan elkaar. Voor een neurochirurg is het soms moeilijk om eraf te blijven, want je kunt erbij en je kunt het weghalen, maar toch willen we dat niet altijd. Mijn taak als kinderendocrinoloog is dan het aangeven van de langetermijneffecten van hypothalame schade aan de neurochirurg en zo samen tot een optimaal behandelingsplan te komen.

Wie moet er aan het hoofd van het team staan?

Dat hangt van de fase van het de behandeling af. Het is echt een multidisciplinair team. De neurochirurg geeft aan wat er chirurgisch mogelijk is. Als acuut ingrijpen nodig is, bijvoorbeeld door druk op de oogzenuw, is de neurochirurg de hoofdbehandelaar. Sommige kinderen hebben heel grote cysten, die naar boven uitgroeien, zij zullen bijvoorbeeld soms een drain moeten krijgen. Dan is het handig als de neurochirurg de regie neemt. Sommige kinderen krijgen intracysteus chemotherapie toegediend, dan staat de oncoloog aan het roer. Heeft een kind een totale hypofyse-uitval, dan neem ik soms de leiding. Het hangt dus af van de fase van de behandeling en waar het proces zit. Dat kun je dus onderling afstemmen. Dat heeft soms wel eens gezorgd voor spanningsvelden, er zijn wel eens neurochirurgen geweest die vonden dat ik me niet met de neurochirurgische interventie moest bemoeien. Maar doordat ik goed op de hoogte ben van de langetermijneffecten, kan ik wel adviezen geven t.a.v. de behandeling ten aanzien van de latere gevolgen en de kwaliteit van leven. Veel neurochirurgen weten het inmiddels wel en het overleg loopt doorgaans zeer soepel.

Zijn er overigens risico's tijdens en na de operatie?

Elke operatie heeft risico's, zoals een infectie. Voor operaties in de buurt van de hypofyse zijn er daarnaast risico's ten aanzien van een verstoorde hormoonproductie. Als de hypofysesteel door wordt gesneden, per ongeluk of expres (bijvoorbeeld als dat moet voor de tumor), kun je een diabetes insipidus ontwikkelen. Dat kenmerkt zich door veel plassen en veel drinken, wat veroorzaakt wordt door een tekort aan antidiuretisch hormoon. Het is daarom essentieel dat de water- en zouthuishouding nauwkeurig gemonitord wordt, bijvoorbeeld op een kinder-ic. Als het namelijk niet goed geregeld wordt, kun je de eerste dagen na de operatie bij een extreem laag natriumgehalte bijvoorbeeld convulsies (stuipen) krijgen of bij een extreem hoog natriumgehalte hersenoedeem. De eerste dagen na de operatie word je dus heel goed in de gaten gehouden. Gelukkig kunnen we diabetes insipidus ook goed behandelen.

Wat gebeurt er als door de operatie de hypothalamus wordt beschadigd?

Als je hypothalamus stuk is kun je stoornissen krijgen in je temperatuurregulatie en in je honger- en dorstgevoel. Zo kun je dan bijvoorbeeld een diabetes insipidus hebben zonder adequaat dorstgevoel. Als je te veel water drinkt terwijl dat voor het lijf niet nodig is, kun je een watervergiftiging krijgen. Dat kan echt fataal zijn. De hypothalamus is essentieel voor de balans in je leven. Daar zit ook de grens van de behandeling. De tumor kan weg zijn, maar als je niet meer kunt functioneren, bepaalt dat wel je leven. Als je hongergevoel verstoord is ben je onverzadigbaar. Als je 120-130 kilo weegt, de hele dag wilt drinken, je temperatuur alle kanten opvliegt en je last hebt van depressiviteit, is dat geen leven.
Als de hypothalamus echt stuk is, moet je je als behandelteam afvragen of dit nog met het leven verenigbaar is. Dit is dus de reden dat we dan kunnen kiezen om niet de hele tumor weg te halen maar een stuk te 'laten staan', en dit bijvoorbeeld met bestraling te behandelen.

Zijn er nog andere langetermijnproblemen?

Het gezichtsveld is natuurlijk extreem belangrijk. Verder is er een kans op het metabole syndroom, met name bij kinderen met obesitas. Obese mensen hebben een hoge kans op hart- en vaatziektes en daardoor een grotere kans op vroeg overlijden.
Ook melden veel kinderen en ouders dat kinderen last hebben van chronische vermoeidheid. Dat kan een lastig probleem zijn en is niet altijd hormonaal bepaald. Indien dit speelt moet er goed gekeken worden met het team wat hier de oorzaak van is.

Blijft een kind na de operatie op controle komen?

Ja, omdat we, zoals eerder gezegd, de tumor vaak niet helemaal weg willen halen, juist voor een betere kwaliteit van leven. Dit betekent dan wel dat je een chronische ziekte hebt. Ook werkt de hypofyse vaak levenslang minder goed. Dat is een zware boodschap. Je leven is echt veranderd. Van een onbezorgd kind naar een kind met een chronische ziekte en een serieuze aandoening. Je zult levenslang poliklinisch controles houden en ook zullen er in het begin regelmatig scans worden gemaakt ter controle. Als je na tien jaar nog geen recidief hebt gehad, mag je wel stoppen met scannen. Op een gegeven moment moet je durven zeggen, we stoppen met de controles met de MRI-scan en maken die alleen nog maar indien er nieuwe klachten ontstaan.

Zijn er cijfers over het terugkomen van de tumor?

Omdat we nu kiezen voor een gedeeltelijke verwijdering, komt dat veel meer voor. Als alles is weggehaald, krijgt een op de vier mensen na zeven jaar een relaps (terugkomen van de tumor). Als je een gedeelte laat zitten krijgt de helft binnen zeven jaar een relaps. Dat is logisch, de cellen zijn goedaardig, maar ze groeien wel en kunnen daarbij ook cystes vormen. Dat is de keuze die je maakt door niet alles weg te halen. De winst is een betere kwaliteit van leven en geen schade aan de hypothalamus ten koste van een restanttumor die weer kan aangroeien of terug kan komen.

Wat kun je doen als de tumor terugkomt?

Soms opnieuw opereren, soms bestralen, soms (als er een cyste is) de cyste leegdraineren of een behandeling met interferon.

Wat merk je aan deze kinderen als je ze verder volgt?

Vaak is er moeheid, er is soms extra ondersteuning nodig om een kind op dezelfde school te kunnen laten meedoen, bij sommigen is er die continue strijd met het overgewicht, maar de klachten zijn eigenlijk heel wisselend. Als in een gezin de draagkracht lager is, heeft een kind ook vaak meer problemen. Als het lukt om te blijven sporten en actief te blijven, blijven ze zich wel beter voelen. Als dat niet meer lukt, kan er een negatieve spiraal naar beneden ontstaan. Ik ken een meisje dat jarenlang een zware tijd had, in een rolstoel terechtkwam en veel aankwam in het gewicht. En ineens vindt ze de kracht weer. Ik heb niks veranderd in de behandeling, dat heeft ze helemaal zelf gedaan. Ze is afgevallen, de rolstoel is weg, de draagkracht in het gezin is groter geworden en ze kan weer meer aan. Dus hoe veel een kind aankan hangt af van de grootte van de schade, maar ook van hoe groot de draagkracht is en in welke fase van het leven het kind is (leeftijd). Wij kunnen de kinderen en ouders ondersteunen, maar we kunnen lang niet altijd alle problemen voor ze oplossen, ook al zouden we dat graag doen.

Hoe lastig is de acceptatie voor de ouders en wat doen jullie daaraan?

Veel praten en uitleg geven. Het is een embryonale tumor, waarschijnlijk is er in de aanleg een foutje ontstaan. Moeders voelen zich soms schuldig en vragen zich af of ze iets in de zwangerschap fout gedaan hebben, of medicijnen hebben genomen, wat dit veroorzaakt kan hebben. Dat denk ik niet. Het is gewoon domme pech dat dit gebeurt.
Er wordt veel genetisch onderzoek naar gedaan en tot nu toe is er niets in die richting gevonden. Acceptatie hangt ook af van hoe het met je kind gaat en hoe het werd ontdekt. Zo ken ik een meisje dat wel drie keer is geopereerd; ze heeft een heel slecht gezichtsvermogen maar haar hypofyse doet het heel goed. De ouders en het kind accepteren heel erg goed wat er gebeurd is. Het is wel heel vervelend, maar met haar gaat het eigenlijk heel goed. Ik ken ook een meisje dat op zeer jonge leeftijd heel dik was geworden. Daar werd tegen gezegd, je moet meer bewegen, minder eten, ga maar fitness doen, en dan blijkt er twee jaar later een tumor te zitten in de hypothalamus. Dat meisje is nu gevaarlijk dik omdat die hele hypothalamus stuk is door de tumor. De ouders hebben dat totaal niet verwerkt. Die zijn nog kwaad dat toen is gezegd, u moet uw kind op dieet zetten. Ik denk dat de verwerking afhangt van hoe beschadigd je kind is. Fysiek en mentaal.

Een craniofaryngeoom ontstaat dus als een gevolg van een aanlegstoornis?

De gedachte is dat ergens in de embryonale ontwikkeling iets fout gaat bij de celletjes in de buurt van het zakje van Rathke. Het lastige is dat we dat nog niet helemaal snappen. Je hebt de aanleg om het te krijgen, maar wat de trigger is dat het gaat groeien, weten we nog niet.

Kun je iets zeggen over de levensverwachting?

De levensverwachting hangt af van de hypothalame schade. Ik heb patiëntjes die 110 kilo wegen en elf jaar oud zijn. Dan is de levensverwachting korter. Je hebt meer kans op hart- en vaatziektes, je krijgt slaapapneus (problemen met ademhaling in de slaap door het overgewicht). Dat beïnvloedt direct je levensverwachting. Aan de tumor zelf hoef je dus echt niet dood te gaan, het is een goedaardige tumor, maar hij zit wel op een rotplek.

Komen er nog nieuwe ontwikkelingen aan?

Ja, die zijn er wel. Er wordt nu genetisch onderzoek gedaan naar een nieuwe chemotherapie die specifiek die craniofaryngeoomcellen stuk kan maken, dus gerichte chemotherapie. Maar deze zal pas gegeven kunnen worden op de lange termijn.
Voor de kinderen die nu worden gediagnostiseerd met een craniofaryngeoom bestaat de behandeling uit opereren, eventueel bestraling en zo nodig interferon.
Ik ben zelf bezig met onderzoek naar hypothalame obesitas. Neurochirurgisch kunnen we daar wat aan doen door ervoor te zorgen dat er niet te veel wordt weggeopereerd. Endocrinologisch probeer ik kinderen optimaal in te stellen op hun hormonen, net iets hoger in hun schildklierhormoonconcentratie, goed maar niet te hoog in het groeihormoon, zodat dat dat goed in balans is. Daarnaast gaan we kijken naar het effect van een speciaal dieet, om te zien of we daar kinderen mee kunnen helpen. Dat onderzoek gaat hopelijk het komende jaar van start.

Interviews