hankje

Interview: Het darmonderzoek is nu veel minder onaangenaam

Hankje Escher (51) is kinderarts MDL in het Erasmus MC-Sophia. Tevens is zij daar hoogleraar met een leeropdracht voor kinderen en jongeren met IBD.

Ons laatste interview met jou was zeven jaar geleden. Zijn er nieuwe ontwikkelingen op het gebied van IBD?

Ik zie twee hele duidelijke veranderingen: ten eerste dat we niet meer iedereen direct behandelen met azathioprine, een afweer onderdrukkend medicijn dat we als een onderhoudsmedicijn gebruiken bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. We krijgen steeds meer aanwijzingen dat dit medicijn op de lange termijn toch bijwerkingen kan geven, zoals een verhoogde kans op lymfeklierkanker. Het is een heel kleine verhoogde kans, en je hoeft er niet enorm van te schrikken als je dat medicijn neemt, maar we vinden dat we iets beter na moeten denken of het wel nodig is. Zeven jaar geleden gaven we het zonder na te denken. Had je Crohn, dan kreeg je sowieso vanaf het begin azathioprine, daar denken we dus nu veel genuanceerder over. Ook zijn we bij steeds meer patiënten geneigd om deze medicijnen te stoppen als het een aantal jaren goed gaat. De licht verhoogde kans op lymfeklierkanker verdwijnt namelijk na het stoppen, zo is uit onderzoek gebleken.

Zijn jullie terughoudender geworden met het geven van medicijnen?

Zeker niet. Het nieuwste medicijn in de groep van de 'biologicals', de anti-TNF-medicijnen zoals infliximab en adalumimab, zetten we bij Crohn en colitis ulcerosa zelfs steeds eerder in. Bij Crohn is er een tendens om het al heel vroeg, soms zelfs in het eerste jaar of meteen na het stellen van de diagnose te geven. Vijf jaar geleden bewaarden we deze sterke middelen voor als het echt niet anders kon. Nu denken we dat je ze beter zo vroeg mogelijk kunt inzetten, dan voorkom je misschien het ontstaan van schade aan de darm bij de ziekte van Crohn. Zoals vernauwingen of fistelvorming waardoor je uiteindelijk geopereerd moet worden. We denken dat het beter is om de ontsteking vanaf het begin feller en agressiever te behandelen dan te wachten. Als de schade al is opgetreden helpen die hele sterke ontstekingsremmers ook niet meer zo goed. Omdat nog niet wetenschappelijk is aangetoond, dat het beter is direct deze medicijnen in te zetten, onderzoeken we dit nu met een grote studie in Nederland, België en Italië. We hopen over een paar jaar de resultaten te hebben. In de tussentijd worden we al een beetje ingehaald door de feiten. Vooral in Amerika worden kinderen al meteen na diagnose behandeld met zo'n biological.

Slaan jullie dan de eerste stap, voedingstherapie, over?

Nee, voedingstherapie mag altijd. Het geweldige aan voedingstherapie is dat het niet alleen de darmontsteking doet verminderen maar ook een ongelofelijk goed effect heeft op de groei en ontwikkeling. Vooral bij kinderen met Crohn, die hebben vaak een groei- en puberteitsachterstand. Als je dan voedingstherapie geeft met een overmaat aan calorieën en eiwitten, werkt dat niet alleen op de ontsteking op de darm, maar ook op de groei- en puberteitsachterstand. Daarom beginnen we in Nederland altijd heel enthousiast met voedingstherapie, zes weken lang. Maar bij hele ernstige Crohn heeft voedingstherapie soms een onvoldoende effect en moet je direct met zwaarder geschut komen. Dan moet je niet te lang wachten met het geven van een biological. Vroeger deden we daar nog azathioprine bij, maar dat doen we dus niet meer.

Zijn er veranderingen in de diagnostiek gekomen?

De diagnostiek wordt nog steeds gedaan door middel van de endoscopie. Dat is niet veranderd, maar het is nu wel wat minder onaangenaam. Ten eerste is de darmvoorbereiding minder zwaar. Vroeger moesten patiënten twee tot drie liter vloeistof drinken die smaakte naar lauw zeewater. Nu maar twee glazen van een nieuw preparaat dat licht smaakt naar sinaasappels. Daarnaast kunnen ze zelfgekozen heldere vloeistoffen drinken, zoals thee, limonade, bouillon of water. Dat maakt het beter te verdragen. Het effect op de darmen (hoe schoon ze zijn) is hetzelfde. Veel patiënten vertellen dat ze daar heel tevreden over zijn. Vroeger moesten we ze opnemen om die darmvoorbereiding te doen met een strenge zuster naast het bed die dan die drie liter vloeistof naar binnen praatte, of zelfs via een sonde moest geven. Nu kunnen de patiënten het gewoon thuis doen. Het is makkelijker en minder vies.
Ten tweede maken we op de kinderleeftijd steeds meer gebruik van sedatie met propofol in plaats van volledige narcose. Bij narcose wordt de patiënt beademd via een pijpje in de luchtpijp. Bij sedatie blijven ze zelf ademen, maar we zorgen er wel voor dat ze goed slapen, geen pijn hebben en er niks van merken. Voor de patiënt is dat prettig omdat ze sneller wakker zijn en minder bijwerkingen hebben van de narcose. We kunnen ook meer patiënten helpen in dezelfde tijd omdat het sneller gaat. Overigens gebeurt de endoscopie op deze manier ook steeds meer bij volwassen.

Kinderen met Crohn krijgen ook een gastroscopie. Waarom is dat?

Omdat de ziekte van Crohn zich ook op hogere plaatsen voorkomt, bijvoorbeeld in de mond, slokdarm, maag of twaalfvingerige darm. We vragen alle kinderen die naar ons zijn doorverwezen of ze plekjes in de mond hebben, zoals aften. Iedereen heeft wel eens aften maar bij de ziekte van Crohn zijn die echt wat gemener, het zijn echt diepe zweertjes in de mond. Een op de vijf kinderen die uiteindelijk de ziekte van Crohn hebben, hadden die zweertjes het afgelopen jaar. De ziekte van Crohn is een ontsteking die overal in het maagdarmkanaal kan zitten, we zeggen “van mond tot kont”. Een paar jaar geleden zijn we met een onderzoek begonnen. We vragen alle patiënten die een scopie moeten ondergaan of ze eraan mee willen doen. We nemen met een borsteltje wat wangslijmvlies af en kijken of er ontstekingsactiviteit in zit. Dat blijkt dus zo te zijn. Ook als ze geen aften hebben en geen last. Als je die cellen goed onder de microscoop bekijkt, zie je dat er bij de ziekte van Crohn en soms ook bij colitis ulcerosa, al ontstekingsactiviteit is.

Kinderen met IBD klagen vaak over somberheid. Heeft dat ook met de ziekte te maken?

Het wordt steeds duidelijker dat de hersenen ook meedoen. Vanuit de darm komen ontstekingsstoffen vrij in het bloed, en die stoffen geven ook ontsteking in de hersenen. Niet dat er zweertjes in de hersenen zitten, maar als je een scan doet zie je dat er iets gebeurt in de hersenen. Daarom hebben mensen met IBD vaak psychische klachten. Het wordt steeds duidelijker dat je niet alleen somber bent omdat het moeilijk is om te accepteren dat je een chronische ziekte hebt, maar ook omdat er daadwerkelijk iets in de hersenen gebeurt bij mensen die een ontsteking hebben in de darm. De bewijzen zijn er nog niet, maar we zijn bezig om ze te verzamelen. En in de tussentijd onderzoeken we of de darmontsteking minder ernstig verloopt als patiënten naast de medische behandeling een speciale training krijgen die erop is gericht om je “beter in je vel” te voelen.

Komt Crohn tegenwoordig meer voor bij hele jonge kinderen?

Het komt niet vaker voor, maar het wordt wel steeds beter herkend. Zo'n drie tot vier patiënten per jaar in Nederland hebben op jonge leeftijd bloederige diarree. Je kijkt eerst of het een infectie is of een voedselallergie. Als dat alle twee niet het geval is, dan is de volgende stap om een endoscopie te doen. Dan zie je een vorm van IBD die voornamelijk in de dikke darm zit. Dan moet je twee dingen doen. Zoeken of er een oorzaak is in het immuunsysteem (een afweerstoornis) en (als dit niet het geval blijkt te zijn) zoeken naar een mutatie in het DNA, het erfelijkheidsmateriaal. Bij oudere kinderen is de kans heel klein dat je iets vindt in het erfelijke materiaal. Hoogstens een verhoogde vatbaarheid. Bij heel jonge kinderen is het wel vaker een puur erfelijke aandoening. Er is nu een lijstje aandoeningen waar we naar kunnen kijken. Er zijn nog een heleboel kinderen die zonder diagnose rondlopen maar waar wel onderzoek naar gedaan wordt om te kijken of ze een DNA-mutatie hebben die we nog niet kennen. Omdat die patiënten zo zeldzaam zijn, is internationale samenwerking belangrijk. Zowel in Europa als in Amerika wordt er onderzoek gedaan naar deze vroege IBD. En dat is maar goed ook, want als iedereen in zijn eigen ziekenhuis DNA onderzoek doet, is dat veel te duur, tijdrovend en niet zinvol, dus daarom doen we het samen.

Het interview van 7 jaar geleden

Diagnostiek IBD alleen door kindergastro-enteroloog


Hankje Escher (43) is kindergastro-enteroloog (maag-darm-leverarts) in het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. IBD vormt en belangrijk deel van haar werk. Ongeveer 60% van haar patiënten heeft een vorm van IBD.

Hoeveel kinderen met IBD hebben jullie onder behandeling?

We hebben een IBD bestand met ongeveer 250 kinderen, maar daar zitten ook second opinions bij, die niet bij ons onder behandeling zijn en een aantal dat al ouder is dan achttien. Netto zijn het er ruim 120.

Wat is de belangrijkste nieuwe trend in de behandeling van IBD?

Dat we steeds eerder beginnen met het geven van immuran. Vroeger begonnen we pas met immuran ná de eerste fase van de behandeling, de inductiefase, waarin we de ziekte klein proberen te krijgen. Deze fase duurt ongeveer 8 weken. In de tweede fase geven we immuran als onderhoudsbehandeling, om de ziekte rustig te houden. Maar tegenwoordig geven we steeds vaker al immuran halverwege de eerste fase. Vooral bij uitgebreide ontstekingen en heel ernstige klachten. Bij milde klachten en niet zo heftige afwijkingen bouwen we de voedingstherapie rustig af en wachten dan af wat er gebeurt. Als de klachten terugkomen geven we alsnog immuran.

Welke behandeling krijgt een kind met Crohn?

We starten de inductiebehandeling standaard met voedingstherapie. Acht weken lang. De kinderen kunnen kiezen tussen sondevoeding of drinken. Maar iedere dag drie liter sondevoeding drinken is niet niks. We proberen het wel wat aantrekkelijker te maken met nieuwe smaken en flesjes in plaats van pakjes. Maar 10 pakjes per dag drinken is moeilijk vol te houden.
Na zes tot acht weken voedingstherapie is zo’n 80% van de klachten af. Dan wordt er in overleg met de diëtist een voedingsschema gemaakt en kan er langzaamaan weer voorzichtig worden begonnen met normaal eten. De hoeveelheid lactose en vet wordt langzaam opgevoerd net zoals eiwitten en speciale allergene producten. Na vier weken kan de patiënt weer gewoon alles eten.

En wat gebeurt er met die 20% die klachten houdt?

Die krijgen prednison en een onderhoudsbehandeling met immuran. En als dat niet helpt zijn er nog zwaardere middelen met veel bijwerkingen als anti TNF (infliximab). Daar zijn we nog wat terughoudend mee omdat nog niet voldoende onderzocht is wat de effecten op lange termijn zijn.

Wat is de theorie achter de voedingstherapie?

Er zijn drie theorieën: De eerste is dat door alleen antiallergene, vloeibare voeding te geven, de darmen tot rust komen. De tweede gedachte is dat door de vloeibare voeding, de darmflora verandert, waardoor het op hol geslagen immuunsysteem tot rust komt. En de derde theorie is dat de vloeibare voeding beter langs de darmverstoppingen kan stromen en beter kan worden opgenomen, waardoor de kinderen in een betere conditie komen. Maar die laatste theorie klopt niet echt. Er is namelijk wetenschappelijk aangetoond dat de darm echt geneest door voedingstherapie.

En colitis ulcerosa?

Bij CU heeft voedingstherapie geen zin. Daar starten we met een gecombineerde behandeling van pillen (mesalazine) en klysma’s om de ontsteking te remmen. Bij kinderen is het vaak zo dat vooral het laatste deel van de dikke darm het heftigste aangedaan is. En dat laatste stuk van de darm geeft vooral vervelende klachten als bloedverlies bij de ontlasting, krampen, net de wc niet kunnen halen en winderigheid met diaree. Met een klysma zit je dan snel op de goede plaats.

En als dat niet werkt?

Bij drie kwart werkt de behandeling voldoende. Maar een klein groepje kinderen, met té heftig ontstoken darmen, reageert niet op de mesalazine. Die behandelen we dan met prednison. Dat werk meestal goed maar ook hier is er weer een kleine groep, zo’n 20% waarbij dat ook niet werkt. Dan kunnen we nog intraveneus prednison proberen en als dat niet helpt geven we infliximab of cyclosporine. Pas als dat ook niet werkt gaan we over tot chirurgisch ingrijpen.

Wat zijn de nadelen van infliximab?

Het geneesmiddel werkt op zich heel goed maar heeft erg vele bijwerkingen. We geven het alleen als alle andere middelen niet werken. In Amerika wordt het veel meer voorgeschreven. In Nederland zijn er naar schatting maar 60 kinderen aan de infliximab. Het moet per infuus worden toegediend en dat kan alleen in een ziekenhuis of centrum met voldoende expertise. Overigens hebbende kinderen zelf geen problemen met het gebruik van infliximab, ook als je erbij zegt dat het nare bijwerkingen kan hebben en dat het een verhoogde kans op kanker geeft.

Waarom is dat?

Daar zijn ze niet mee bezig. Ze vinden het belangrijker dat het middel werkt en ze zijn veel te blij dat ze eindelijk van hun klachten afzijn. Wat ze wel erg vinden zijn medicijnen als prednison die ingrijpen op hun uiterlijk. Dat ze bijvoorbeeld een dikke kop krijgen of veel puistjes. Vooral de korte termijn telt. De klachten zijn nu weg, wat er in de toekomst gebeurt zien we wel.

Tobben ze helemaal niet over de toekomst?

Er zijn wel kinderen die ermee worstelen dat ze een chronische ziekte hebben, maar dat zijn er niet veel. De meeste zijn er niet mee bezig. Een jongen met de ziekte van Crohn was een tijdje erg somber en sliep slecht. Maar het bleek dat hij niet goed behandeld werd. Hij was moe en had veel pijn. Er is een directie relatie tussen de mate van ontsteking en de stemming. De ziekte van Crohn kan echt op je stemming drukken. Als je goed wordt behandeld zit je gewoon beter in je vel.

Beginnen ze zelf over de verhoogde kans op kanker?

Nee, daar moet ik altijd zelf over beginnen. Ik zeg het ze wel altijd, als ze een jaar of 14 of 15 zijn. Vroeger niet, maar toen was het ook nog niet helemaal duidelijk. Maar nu is wel duidelijk dat het gebruik van bepaalde medicijnen een verhoogde kans op darmkanker geeft. Ik begin er altijd over als ik infiximab voorschrijf. En als ze met een jaar of 18 bij de maag-darm-leverarts komen en het dan voor het eerst horen is dat ook niet fijn. De maag-darm-leverarts moet er over beginnen, omdat iedereen die 8 jaar IBD heeft, een onderzoek naar darmkanker krijgt. Ik vind dat ze het dan al moeten weten. De overgang is vaak toch al niet gemakkelijk. Als een kind bij de maag-darm-leverarts komt gaan de endoscopieën niet meer onder narcose. Dat vinden veel kinderen heel akelig.

Krijgen alle kinderen een scopie onder narcose?

Bij de kindergastro-enterologie wel. Als een kind verdacht wordt van IBD doen we de scopie altijd onder narcose. Dat is zo veel minder belastend. Maar niet alle kinderen komen bij de kindergastro-enteroloog. Regelmatig stuurt de huisarts een kind door naar de maag-darm-leverarts en die doet het onderzoek zonder narcose. Achteraf komen de kinderen dan vaak toch nog bij ons terecht. Dat is jammer, want we hadden ze veel leed kunnen besparen. Ik vind dat alle kinderen die verdacht worden van IBD, naar de kindergastro-enteroloog moeten. Ook al omdat IBD bij kinderen anders is dan bij volwassenen. De kindergastro-enteroloog kan het beste de diagnostiek doen.

Interviews