gerard

Interview: Meer IBD door veranderend immuunapparaat

Gerard Damen (47) werkt als kindergastro-enteroloog in het Universitair Kinderziekenhuis St Radboud te Nijmegen. Daarvoor was hij werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam. In 2008 heeft hij zijn promotieonderzoek afgerond naar de immuniteitsreactie van het wangslijmvlies en de dendritische cel bij kinderen met IBD.

Hoe ben je betrokken geraakt bij IBD in Nijmegen?

Als kindergastro-enteroloog draag je de zorg voor kinderen met IBD. De wijze van presentatie kan van patiënt tot patiënt sterk verschillen. Als arts moet je op je hoede zijn om te zien of de ziekte bij een patiënt wel of niet rustig is. De behandeling behoort maatwerk te zijn. Dat is de uitdaging van het werk. Daarnaast is er nog veel onderzoek te doen. Stap voor stap lijken we meer inzicht te krijgen in het ontstaan van IBD.
Voordat ik naar Nijmegen kwam was er maar één kindergastro-enteroloog werkzaam binnen het St Radboud. Dit betekende dat bij relatief veel patiënten endoscopisch onderzoek in de eigen ziekenhuizen werd verricht of dat een deel van de patiënten moest uitwijken naar MDL-artsen elders of naar kindergastro-enterologie in andere academische centra.

Met mijn komst hebben we de infrastructuur kunnen verbeteren. We kunnen meer patiënten zien en het aantal endoscopische verrichtingen is sterk gestegen. De samenwerking met bijvoorbeeld de kinderchirurg, de abdominaal chirurg, de afdeling Centrale Endoscopie, MDL-artsen en de patholoog-anatoom (voor de biopten) is sterk verbeterd. We kunnen meer en meer kwaliteit leveren.

Wat is het onderwerp van je promotieonderzoek?

Twee pijlers van mijn onderzoek zijn onderzoek naar de functie van de dendritische cel (in de slijmvliezen en in het bloed) en onderzoek naar wangslijmvlies als model van darmslijmvlies. We konden aantonen dat bij kinderen met de ziekte van Crohn het wangslijmvlies ontstekingsproducten maakt, ook wanneer het wangslijmvlies er op het oog gaaf uitziet.

Deze test kan van waarde zijn wanneer het niet helemaal duidelijk is of er nu sprake is van de ziekte van Crohn of van colitis ulcerosa. Dit laatste is bij zo'n 5 tot 10% van de patiënten het geval. De test lijkt minder betrouwbaar voor het vervolgen van ziekteactiviteit in de tijd, wanneer patiënten eenmaal behandeld worden. Maar dit is nog onderdeel van de studie. De interactie van wangslijmvlies met microbiële producten wordt momenteel bestudeerd.
De functie van de dendritische cel in het bloed en het slijmvlies is boeiend. Deze cellen lijken de orkestmeesters van het immuunapparaat te zijn en staan in nauw contact met de inhoud van het darmkanaal. Het ontstaan van de ziekte kan voor een deel liggen in een afwijkend antwoord van deze cel. Door de cellen te isoleren en in contact te brengen met microbiële producten zijn we dit aan het onderzoeken.

De bereidheid van kinderen en volwassenen om aan dit onderzoek mee te doen is groot. Dit onderzoek is gestart in mijn periode in Rotterdam en wordt vanuit Rotterdam begeleid.

Kun je hier conclusies uit trekken voor de behandeling?

Het onderzoek zou kunnen helpen bij het stellen van de diagnose waardoor je weet welke stappen je moet ondernemen op het gebied van therapie en behandeling. Crohn en colitis ulcerosa vragen om een andere behandeling. Maar er is wel een vervolgstudie nodig om te kijken of wat wij gevonden hebben, ook in de praktijk werkt.

Is er een toename van IBD te zien?

Dat is inderdaad het geval. Het neemt in heel Europa toe, dat wordt ook door studies in het buitenland bevestigd. Het lijkt ook op steeds jongere leeftijd voor te komen en ook de therapieresistentie lijkt toe te nemen.

Wat kan de reden zijn?

Een theorie is dat de werking van het immuunapparaat aan het veranderen is. Het menselijk lichaam reageert anders op micro-organismen. De gezinnen worden steeds kleiner en steeds minder kinderen groeien op in steden en niet in een boerderij tussen de dieren. We worden steeds minder blootgesteld aan allerlei infecties waardoor het immuunapparaat anders wordt afgesteld. Het lichaam gaat anders reageren op producten van de buitenwereld. Door bepaalde mutaties in de genen wordt bijvoorbeeld de kans op Crohn groter. Maar ook andere immuunziekten nemen toe.
Een andere oorzaak zou ook het veranderde eetpatroon kunnen zijn. Wat precies weten we niet, maar ik zou me kunnen voorstellen dat de hoeveelheid antibiotica die wordt gebruikt in de pluimvee-industrie een rol zou kunnen spelen.

We eten weinig vis en de voeding wordt steeds sterieler geproduceerd. De interactie tussen gastheer (lees patiënt) en wat er in de darm aanwezig is veranderd.

Hoe erg is het voor een kind om IBD te hebben?

Het vervelende van deze ziekte is dat je aan de buitenkant niets kunt zien. Het lijken normale, gezonde kinderen. Maar aan de binnenkant zitten vaak flinke ontstekingen die voor veel ellende zorgen en de kwaliteit van leven van de kinderen behoorlijk verminderen. De buitenwereld kan niet zien dat je iets hebt. Dat heeft positieve en negatieve kanten. Je hoeft het er niet over te hebben als je niet wilt. Maar als je je niet goed voelt en als het op school niet goed gaat, moet je het altijd weer uitleggen.
Een ander naar aspect van IBD is dat je nooit weet waar je aan toe bent. Je kunt je op het moment goed voelen maar over twee maanden kan het heel slecht met je gaan. De ziekte is totaal onvoorspelbaar en dat is lastig. Daar moeten kinderen echt mee leren leven.
Maar wat mij opvalt is dat bijna alle kinderen, ondanks alle ongemakken, er toch voor blijven gaan. Ze proberen er het beste van te maken, op school of met sporten. Dat bewonder ik.

Zijn de meeste kinderen goed te behandelen?

Van de honderd kinderen is ongeveer 10 à 15% vaak ziek. Daar moeten we met de behandeling echt bovenop zitten. Van die groep doet ongeveer 70 à 80% het goed op het geneesmiddel Infliximab. Maar zo'n 20% reageert daar ook niet goed op. Dat zijn de therapieresistente patiënten waarbij we voor moeilijke keuzes komen te staan. Soms kan een stoma van de dunne darm helpen, om de dikke darm rust te gunnen. Soms gaan we over tot het operatief verwijderen van een deel van de darm. Maar we kiezen pas in allerlaatste instantie voor een operatief ingrijpen. Er komen meer en meer nieuwe medicijnen die we kunnen uitproberen. Lastig hierbij is dat dit niet altijd een makkelijke beslissing is. De bijwerkingen op de lange termijn zijn vaak nog niet bekend.
Daarom vind ik het heel prettig dat ik de behandeling van complexe IBD-patiëntjes kan bespreken in een team, waarbij er een belangrijke bijdrage is van collega dr. De Jong, MDL-arts alhier, die veel volwassen IBD-patiënten ziet. Samen bekijken we de moeilijke gevallen. Hij heeft negenhonderd patiënten en daardoor nog meer ervaring op het gebied van behandeling en medicatie. Wanneer kinderen met IBD eenmaal 18 zijn gaan zij over naar de MDL-arts. Dit maakt dat hij zo’n acht- tot negenmaal meer patiënten ziet dan ik. En hoe meer ervaring, hoe beter de beslissingen die je kunt nemen.

Interviews