Erika

Interview: Bij jonge kinderen is een schildklierziekte met obesitas een reden voor verder onderzoek

Erica van den Akker (47) is kinderarts en kinderendocrinoloog in het Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis.

Welk aandachtsgebied heb je binnen de kinderendocrinologie?

We hebben in het Erasmus MC-Sophia een speciale focus op drie gebieden: groei, obesitas en DSD. Mijn specialiteit is obesitas, maar ik zie ook kinderen met andere problemen voorbijkomen.

Welke schildklierafwijkingen zie je het meest?

Wat bij kinderen verreweg het meeste voorkomt is congenitale hypothyreoïdie, afwijkende hielprikscreening en de ziekte van Hashimoto. Dan heb je het over grote groepen kinderen, en die worden vaak gezien in de algemene ziekenhuizen in de regio. In ons ziekenhuis krijgen wij alleen doorverwijzingen van specialisten uit andere ziekenhuizen, kinderen met heel specifieke schildklierproblemen waar de algemeen kinderarts of een kinderendocrinoloog in een perifeer ziekenhuis niet uitkomt. Wij zien hier heel diverse ziektebeelden, variërend van hypofyseafwijkingen tot kinderen met de ziekte van Graves die niet goed zijn in te stellen of die helemaal niet op medicatie reageren. Ook kinderen die een euthyreoot struma hebben of een knobbel (nodus) in de schildklier komen voor hun behandeling in het academisch ziekenhuis. En ten slotte zien we veel kinderen met obesitas en schildklierproblemen als onderdeel van een specifiek syndroom.

Worden kinderen makkelijk doorverwezen?

We hebben een goede samenwerking met de algemene ziekenhuizen om ons heen. Dat betekent dus dat de drempels steeds lager worden. Even een kort overleg per telefoon of e-mail of het een patiënt is die wij moeten zien. Dat gaat steeds makkelijker en sneller. Zeker knobbels in de schildklier zijn een signaal waarop kinderartsen sneller reageren. De behandeling hiervoor gebeurt altijd in het academisch ziekenhuis.

Dus een kind met een knobbel is snel bij jullie?

Dat hangt van het verhaal af, maar in het algemeen wel. Er zijn spoedplekken en spoedmogelijkheden voor doorverwijzingen. Hoewel schildklieraandoeningen geen specifieke focus zijn binnen de kinderendocrinologie in ons ziekenhuis, is dat bij volwassenen wel zo. We hebben hier een schildkliercentrum met een internist en een endocrinoloog die heel veel patiënten zien met een struma en knobbels. Soms zien we gezamenlijk kinderen. Zeker omdat het problemen zijn die redelijk vaak bij adolescenten voorkomen. Dat gaat in nauwe samenwerking. Soms dragen we de patiënten aan hen over. Ook hebben we regelmatig contact met onze collega’s in het AMC, Amsterdam, die speciale expertise hebben op het gebied van schildklierziekten.

Hoe lang lopen mensen met een knobbel voor ze naar de huisarts gaan?

Het duurt vaak lang voordat ze komen, waarschijnlijk omdat er bij een struma of knobbel vaak weinig klachten zijn en omdat ze vaak langzaam groeien. Mensen kijken het vaak lang aan, als er geen klachten zijn. Bij het eerste bezoek blijkt het struma of de knobbel vaak al langer te bestaan.

Zien jullie nu meer kinderen met een knobbel of euthyreoot struma dan vroeger?

Dat heb ik niet onderzocht. Ik werk hier nu 15 jaar en ik kan het niet hard maken en ook niet precies zeggen waar dit mee te maken heeft, maar ik denk dat we het wel iets vaker zien dan vroeger. Wij hebben op dit moment geen apart kinderprotocol voor een euthyreoot struma, maar voor een heel groot deel kunnen we de informatie uit de richtlijn van de internist halen. Daar staan ook wel alinea’s in over kinderen. Daar sluiten we vooral bij aan.

Denken huisartsen aan diagnoses als de ziekte van Hashimoto of Graves?

Ik zie wel dat huisartsen de schildklierfunctie controleren, vooral bij meisjes in de puberleeftijd. Bij vage klachten wordt er wel aan de schildklier gedacht. Misschien ook omdat in geval van obesitas huisartsen ook aan schildklierproblemen denken. De moeilijkheid is dat er bij obesitas wat vaker afwijkingen of milde afwijkingen zijn in de biochemische uitslagen van het schildklierhormoon. Bijvoorbeeld TSH-verhoging zonder een afwijking in de schildklier of het vrije T4-gehalte. Dus vooral als kinderen obesitas hebben merk ik dat huisartsen aan schildklierproblemen denken. Maar niet zozeer bij jonge kinderen en jongens.

Behandelen jullie ook kinderen met de ziekte van Hashimoto?

Dat komt wel eens voor maar dat is een uitzondering. De ziekte van Hashimoto is goed in niet-academische ziekenhuizen te behandelen. Wat wel eens gebeurt bij auto-immuunziekten als de ziekte van Hashimoto is dat de instelling op de medicijnen niet goed lukt en dat de schildklierwaarden blijven schommelen. Of dat er klachten blijven bestaan terwijl iemand toch goed is ingesteld. Dan worden deze patiënten naar ons doorverwezen. Maar dat komt maar zelden voor.

En hoe ligt dat bij de ziekte van Graves ?

Die zien we meer. Kinderen met de ziekte van Graves zijn vaker moeilijk in te stellen en houden soms klachten zoals aanhoudende vermoeidheid, concentratieproblemen, je niet lekker voelen. Klachten die moeilijk te duiden zijn en waarvoor ook vaak geen goede oorzaak te vinden is.

Waar komen die klachten dan vandaan?

Dat is het moeilijkste te beantwoorden, waar komt dit nu vandaan? We hebben geen bewijs dat die ‘cerebrale’ klachten een gevolg zijn van auto-immuunprocessen in de hersenen. Eerder denk ik dat er wat er op weefselniveau gebeurt met je actieve schildklierhormoon T3 en hoe dat op weefselniveau is ingesteld. Maar dat is een verschrikkelijk moeilijk onderzoek, omdat je op dat niveau niet kunt meten. Dat er tot nu toe weinig is wat we kunnen doen is voor patiënten natuurlijk heel teleurstellend. Dus samengevat kun je bij aanhoudende klachten kijken of er ziektes in het spel zijn die verwant zijn aan de ziekte van Graves of dat er sprake is van bijkomende ziektes. Je kunt ook nog onderzoeken of de patiënt goed ingesteld is of juist niet. Maar het onderzoek naar de activiteit van het actieve schildklierhormoon op weefselniveau is op dit moment echt nog in een experimenteel stadium.

Wat zijn de resultaten van de behandeling van de ziekte van Graves bij kinderen?

We weten dat bij een deel van de kinderen met de ziekte van Graves de ziekte overgaat en de behandeling gestopt kan worden. We kunnen niet goed voorspellen bij wie dat wel en bij wie dat niet gebeurt. Er zijn factoren die je niet kunt beïnvloeden, zoals de leeftijd waarop de ziekte van Graves is ontstaan, de hoogte van de antistoffen of de hoeveelheid vrij T4 (FT4) bij de start van de behandeling. Die beslissen hoe groot je kans is of je de ziekte wel of niet terugkrijgt. Echter de duur van de behandeling met bijvoorbeeld Strumazol® is waarschijnlijk ook een factor die van invloed is. Wij behandelen daarom kinderen minimaal twee jaar met Strumazol®, bekijken dan eerst of de antistoffen verdwenen zijn voordat we een stoppoging doen. Kinderen zijn anders dan volwassenen. Zo weten we uit een Franse, follow-upstudie dat de ziekte bij kinderen nog na lange tijd kan uitdoven (in remissie komen), soms na vier, vijf of zelfs acht of negen jaar behandeling met medicijnen. Dat is dus de reden dat we kinderen vaak heel lang behandelen voordat we overgaan tot het geven van een slok met radioactief jodium. Bij volwassenen wordt vaker gegrepen naar een definitieve oplossing zoals een slok.

In hoeverre speelt de schildklier een rol in de ontwikkeling van obesitas?

Schildklierziekten komen vaker voor bij mensen met obesitas. Dat betekent overigens niet dat als je het schildklierprobleem, meestal een hypothyreodie, behandelt, je ook de obesitas oplost. Als je bij volwassenen met een schildklierprobleem bekijkt wat de schildklierhormoonbehandeling doet op het gewicht, dan is dat een gemiddelde verandering van 2,7 kg op het totaalgewicht. We hebben het dan over mensen van 100 kilo of meer. 2,7 kg gewichtsvermindering lost dan het obesitasprobleem niet op. Er zijn ook studies gedaan waarbij het schildklierhormoon is gegeven als medicijn tegen obesitas, ook bij mensen die geen schildklierprobleem hadden, met de gedachte dat het schildklierhormoon een aanjager is van de stofwisseling en energieverbranding. Maar ook daar waren de resultaten niet goed. Dus als iemand obesitas heeft en een schildklierziekte, moet je als dokter reëel zijn naar de patiënt over het te verwachten effect. Niet het idee geven dat de hele obesitas verdwijnt zodra je de schildklierbehandeling start, want dat effect is miniem.

Kunnen afwijkende schildklierwaarden de obesitas verklaren?

Het komt wel eens voor dat bij een onderzoek bij de huisarts de schildklierwaarden per toeval net een wat afwijkende, verhoogde TSH laten zien, waarbij het vrije T4 en het actieve T3 niet verlaagd zijn. Dan is de vraag komt de obesitas daarvan? Nee, de obesitas kan hier niet mee worden verklaard. Behandeling helpt daarbij dus niet en daar moet je duidelijk over zijn. Natuurlijk moet je behandelen als er bijvoorbeeld sprake is van de ziekte van Hashimoto, die vaker voorkomt bij obese mensen, anders kan dit op lange termijn wel een negatief effect geven op het gewicht. Ook moet je goed letten op syndromen of aangeboren aandoeningen die en een schildklierprobleem én obesitas geven.

Over welke syndromen praat je dan?

Dat zijn zeldzame syndromen zoals bijvoorbeeld pseudohypoparathyreoïdie (php) waarbij je een gendefect hebt. Dat gen heeft een belangrijke rol in de werving van receptoren, die onder andere in de signaleringsfunctie van je schildklierhormoon zitten maar ook in de receptoren die de signalering van het energiemetabolisme of het gevoel van verzadiging verzorgen. Die combinatie kan maken dat iemand een schildklierhormoonprobleem en ernstige obesitas heeft vanaf heel jonge leeftijd.

Hoe herken je die syndromen?

Als de obesitas en het schildklierprobleem op heel jonge leeftijd (onder de vijf jaar) ontstaan. Helemaal als de genoemde problemen al in het eerste levensjaar heel duidelijk aanwezig zijn. Aangeboren aandoeningen en syndromen openbaren zich in het algemeen voor het vijfde levensjaar.
Je moet er ook op bedacht zijn als je geen goede andere verklaring hebt voor het schildklierprobleem. Bijvoorbeeld als je een kind hebt van vijf jaar dat vanaf zijn eerste jaar obees is en ook een hypothyreoïdie heeft waar je eigenlijk geen goede verklaring voor hebt. Als je dan een sterk verhoogd TSH vindt, met negatieve antistoffen waarbij de hielprikscreening normaal was, dan moet je verder gaan denken. Samen met een kleine lengte en een ontwikkelingsachterstand zijn dit alarmsymptomen die aangeven dat er meer aan de hand is.

Hebben jullie een vast onderzoeksprotocol?

Ja, in het Centrum Gezond Gewicht volgen we een vast protocol om uit te zoeken of de obesitas veroorzaakt wordt door een syndroom of een genetische stoornis of dat er sprake is van een andere ziekte. We zien patiënten vanuit het hele land. Die worden door kinderartsen en klinisch genetici verwezen met de specifieke vraag of er een onderliggende aandoening is. De kinderen en ouders komen dan drie keer op bezoek. Het eerste bezoek worden ze uitgebreid bevraagd en onderzocht. We bespreken wat de verwachtingen van de ouders zijn en wat we eventueel kunnen doen. Het tweede bezoek bestaat uit het afnemen van testen, zoals bloed, speeksel, urine en DNA. Bij het derde bezoek komen ze terug en worden alle uitslagen op een rij gezet, dat krijgen ze ook op papier mee. We trekken dan conclusies en er wordt samen gekeken hoe een eventuele behandeling eruit kan zien. In drie keer kun je zo tot een afgerond geheel komen.

De gewone kinderartsen moeten dus wel eerst de symptomen herkennen?

Ja, het signalement moet door de kinderarts worden herkend. Wanneer dat lampje moet gaan branden staat in de leerboeken. Daar staan bepaalde schema’s in wanneer je bij obesitas aan onderliggende ziekten moet denken. Zoals bij het vroege begin van obesitas, zeker als er ook sprake van onverzadigbaarheid is; kleine lengte, aangeboren schildklierziekten of een ontwikkelingsachterstand. Dat moet voor hen de trigger zijn.

Dat gebeurt ook?

Er zijn kinderartsen die er snel aan denken en kinderartsen voor wie het nog een blinde vlek is. Obesitas is voor kinderartsen toch een relatief nieuw probleem. Voordat de protocollen zijn opgesteld en geïntegreerd in onze onderwijssystemen ben je jaren verder. Maar de syndromen zijn inmiddels opgenomen in de leerboeken.

Interviews