Paul

Interview: Een snelle diagnose bij een afwijkende hielprik is heel belangrijk

Paul van Trotsenburg (50) is kinderarts-endocrinoloog in het AMC in Amsterdam. Hij is gespecialiseerd in aandoeningen van de schildklier en afwijkingen in de schildklierhormoonhuishouding.

Hoe lang werk je al als kinder-endocrinoloog?

Ik begon in 1992 als kinderarts in opleiding en na vier jaar startte ik met de deelspecialisatie kinderendocrinologie. Die opleiding duurde toen 2,5 jaar. In 1999 was ik dus kinderarts-endocrinoloog.

Welke schildklierproblemen kom je het meest tegen?

Het is handig om onderscheid te maken tussen aangeboren en verworven aandoeningen van de schildklierhormoonhuishouding. Bij aangeboren aandoeningen gaat het vooral om kort na de geboorte vastgesteld tekort aan schildklierhormoon doordat de schildklier niet goed is aangelegd of niet goed werkt. In een klein deel van de gevallen gaat het om een tekort aan schildklierhormoon veroorzaakt door een niet goed werkende hypofyse, de regelklier van het lichaam. Hierbij stuurt de hypofyse de schildklier niet goed aan in het aanmaken van schildklierhormoon.
Bij verworven aandoeningen gaat het vaak om een te langzaam werkende schildklier, hypothyroïdie. Zoals bij de ziekte van Hashimoto, waarbij het afweersysteem de schildklier aanvalt. Er zijn ook kinderen met een te snel werkende schildklier, hyperthyroïdie, doordat het afweersysteem de schildklier opjaagt. Zoals bij de ziekte van Graves. Dan zijn er nog kinderen met bijzondere problemen zoals een te grote schildklier of met bobbels in de schildklier. Soms zit daar de nare diagnose schildklierkanker achter. Wat ook nogal eens voorkomt is een pasgeborene van wie de moeder een te hard werkende schildklier heeft. Zo’n pasgeborene heeft bijna altijd tijdelijk schildklierfunctiestoornissen omdat het schildklierprobleem van de moeder doorwerkt bij het kind.

Hoe groot zijn de aantallen kinderen met een schildklierprobleem?

Dat is een moeilijke vraag. Ik weet het voor kinderen met een aangeboren schildklierprobleem. Per jaar hebben zo’n driehonderd kinderen in Nederland een afwijkende uitslag van de hielprik. Zo’n zeventig à tachtig kinderen hebben een echt aangeboren schildklierhormoontekort. Door een niet goed aangelegde schildklier of een niet goed werkende schildklier. Verworven hyperthyroïdie komt voor bij zo’n honderd kinderen per jaar, vooral tieners. Een klein percentage van deze kinderen is jonger. Voor een echt niet goed werkende schildklier, zoals bij de ziekte van Hashimoto, is het veel minder duidelijk. Ik schat dat deze ziekte twee tot drie keer meer voorkomt dan de ziekte van Graves. Maar dat is een grove schatting. Hoeveel kinderen in Nederland per jaar een vergrote schildklier of een schildklier met bobbeltjes hebben, durf ik niet goed te zeggen. In Nederland wordt bij ongeveer acht à tien kinderen per jaar de diagnose schildklierkanker gesteld.

Wanneer komen kinderen bij jou?

De diagnose wordt meestal gesteld door de huisarts of de algemeen kinderarts. De kinderen komen bij de huisarts met specifieke klachten of vanwege een zwelling in de hals. Een gezwollen schildklier, of een zichtbare of voelbare bobbel in de hals. Als de laboratoriumuitslagen de diagnose waarschijnlijk maken of bevestigen gaat het kind door naar de kinderarts, en een enkele keer meteen door naar de kinderendocrinoloog. Kinderen met hypothyroïdie, de ziekte van Hashimoto, blijven vaak bij de algemeen kinderarts. Bij twijfel aan de juiste diagnose of als de behandeling niet aanslaat, worden ze doorgestuurd naar ons.
Kinderen met hyperthyroïdie zien we wat eerder, en ook wordt vaker gevraagd of de diagnostiek goed is gedaan. Dan worden we gebeld door een kinderarts die wil overleggen over de behandeling.
Kinderen met een vergrote schildklier of met bobbels zien we vrij snel nadat dit is vastgesteld. We komen er meestal snel achter of er een groot probleem achter zit of dat het iets onschuldigs is.

Denken huisartsen snel aan de diagnoses ziekte van Hashimoto of Graves?

Wel aan de ziekte van Hashimoto, vanwege de duidelijke klachten die horen bij hypothyroïdie; moe, niet helemaal lekker, het koud hebben, droge huid en een plotselinge gewichtstoename. Vooral aan moeheid, want in de moeheidsprotocollen van de huisartsen staat dat zij moeten denken aan de schildklierfunctie en de TSH moeten meten in het bloed. Hyperthyroïdie is wat lastiger. Iedereen weet dat je bij hartkloppingen, het warm hebben, meer transpireren, afvallen en gejaagdheid aan een snelwerkende schildklier moet denken. Maar dat komt minder vaak voor. Maar op zich is de diagnose niet moeilijk.

Wat gebeurt er bij een knobbeltje of een vergroting van de schildklier?

Meestal stuurt de huisarts het kind door naar een kinderarts in de buurt. Als er inderdaad sprake is van een afwijking nemen de meeste kinderartsen vrij snel contact op met ons of met onze collega-kinderarts-endocrinologen in het VUmc. Wij maken dan snel een afspraak voor een echo en een punctie van de schildklier. Schildklierkanker is een heel nare diagnose met grote consequenties. De behandeling is behoorlijk ingrijpend. En ook de psychische belasting van het idee kanker te hebben maakt dat we snel duidelijkheid willen geven.

Wat gebeurt er na een afwijkende hielprik?

Dan neemt de neonatale screeningsorganisatie contact op met de huisarts. De huisarts zal direct daarna contact opnemen met de dichtstbijzijnde kinderarts. Dan is het de bedoeling dat de kinderarts en/of kinderendocrinoloog het kind zo snel mogelijk ziet. Het liefst dezelfde dag, zo nodig ’s avonds. Om met de ouders te praten, bloed af te nemen en diagnostiek in te zetten. Om te zien of er werkelijk sprake is van een te lage schildklierhormoonproductie. De belangrijkste uitslagen zijn meestal binnen een à twee uur binnen. Dan beslis je of gestart moet worden met schildklierhormoonbehandeling. Als aanvullende diagnostiek nodig is, is dat meestal binnen een paar dagen te organiseren.

Waar zoek je verder naar als de diagnose schildklierprobleem is vastgesteld?

Na de eerste bloedtesten is het meestal wel duidelijk of er sprake is van een schildklieraandoening of dat waarschijnlijk de hypofyse de boosdoener is. Dat kun je zien door in het bloed naar zowel de vrije thyroxine (FT4) als de schildklierstimulerendhormoon(TSH)concentratie te kijken. Maar soms zijn er pasgeborenen waarbij het wat lastiger is. Dan wordt het een puzzeltraject waarbij we wat extra tijd, een aantal dagen, soms weken, nodig hebben om eruit komen. Met name bij verdenking op een qua schildklieraansturing niet goed werkende hypofyse kijken we dan ook naar de andere functies van die klier.

Waarom is een snelle diagnose zo belangrijk?

Als er een ernstig schildklierhormoontekort is, of als ook andere hypofysehormonen niet goed aangemaakt worden, dan moet dat direct behandeld worden, zo snel mogelijk. Bij hypofyseafwijkingen hebben nogal wat pasgeborenen die een tekort aan TSH hebben ook nog tekorten van ACTH, het bijnieraansturendhormoon, of groeihormoon. Als je te weinig ACTH aanmaakt, dan maak je te weinig cortisol aan, het stresshormoon dat door de bijnieren aangemaakt wordt, en dat kan tot levensbedreigende situaties leiden. Dat moet je snel behandelen. Dus als een pasgeborene na een afwijkende hielprik via de huisarts bij de kinderarts komt, en die vermoedt een afwijkende aansturing van de schildklier door de hypofyse, dan moet het kind meteen doorgestuurd worden naar de kinderarts-endocrinoloog.

Wat doen jullie bij lichte afwijkingen van de schildklier?

Dat is de ingewikkeldste groep, pasgeborenen en jonge kinderen met een licht afwijkende schildklierfunctie. Waarbij de schildklier het wel doet, maar net niet helemaal lekker. Met wat lage, maar niet te lage schildklierhormoongehaltes, maar met een iets verhoogd TSH. In Nederland hebben we ervoor gekozen om die kinderen toch te behandelen tot de leeftijd van drie jaar. Daarna onderzoeken we het systeem opnieuw zonder behandeling. In de eerste twee à drie levensjaren is de hersenontwikkeling schildklierhormoonafhankelijk, en we denken dat een tekort aan schildklierhormoon een negatief effect kan hebben op de hersenontwikkeling. Daar wordt internationaal wel een discussie over gevoerd. Niet iedereen is voor behandelen.

Is daar onderzoek naar gedaan?

Voor zover ik weet op dit moment niet. Er zou eigenlijk een groot onderzoek moeten worden uitgevoerd waarbij baby’s met dit soort milde waarden bestudeerd worden. Bij voorkeur in Europees verband. In een gerandomiseerde klinische trial zou bijvoorbeeld de ene helft van een groep pasgeborenen met een licht afwijkende schildklierfunctie een placebo moeten krijgen en de andere helft schildklierhormoonbehandeling tot de leeftijd van twee of drie jaar. Op de leeftijd van een jaar of zes zou dan gekeken moeten worden naar de neurocognitieve ontwikkeling, groei en dergelijke, dan krijg je een antwoord. Wij hebben dit gedaan bij jonge kinderen met het syndroom van Down. Omdat baby’s met het syndroom van Down als groep een wat verhoogd TSH in combinatie met een normale schildklierhormoonconcentratie hebben. We zagen dat de kinderen die vanaf de eerste levensweken schildklierhormoonbehandeling hadden gehad zich op de leeftijd van twee jaar iets beter hadden ontwikkeld en iets beter waren gegroeid.

Hebben jullie daar nog over gepubliceerd?

Recent, in december 2014, hebben we de resultaten van een vervolgonderzoek bij deze groep kinderen gepubliceerd. Op de leeftijd van bijna elf jaar was er niet langer sprake van een (duidelijk) verschil in ontwikkeling tussen de kinderen met het syndroom van Down die tot de leeftijd van twee jaar schildklierhormoonbehandeling hadden gehad en de kinderen die met een placebo waren behandeld. De kinderen die met schildklierhormoon waren behandeld waren wel wat langer. Het verschil was het meest uitgesproken bij de kinderen die na de geboorte de hoogste TSH-gehaltes hadden, wel 3 cm. Drie cm is natuurlijk geen groot verschil, maar bij een kind met het syndroom van Down dat als volwassene gemiddeld 20 cm korter is dan een volwassene zonder dat syndroom is het niet niks! Binnenkort hopen we ook andere uitkomsten van de studie die we bij deze groep kinderen hebben gedaan te publiceren.

Hoe behandel je de ziekte van Graves?

We starten met een medicijn dat de aanmaak van het schildklierhormoon remt zodat de schildklierhormoonspiegels in het bloed binnen enkele weken tot normale waarden dalen. Over het algemeen geven we zoveel van dat medicijn dat de schildklier vrijwel geen schildklierhormoon meer aanmaakt. Dat heet het blokkeren van de schildklier. Vervolgens doen we na twee tot drie en na vier tot vijf weken een bloedtest om te na te gaan of de schildklierhormoonspiegel voldoende is gedaald. Als dat zo is, wordt ook gestart met schildklierhormoonbehandeling. Anders daalt de schildklierhormoonspiegel door en wordt die te laag. Vervolgens moet je iedere vier weken controleren tot je een nieuw evenwicht bereikt hebt. Daarna hoef je nog maar eens in de drie à vier maanden te testen, maar dan moet je eerst evenwicht hebben.

Hebben de kinderen bij de ziekte van Graves wel eens klachten aan de ogen?

Oogafwijkingen komen bij kinderen en tieners minder vaak voor dan bij volwassenen. Maar ze komen wel voor. Een zandkorrelgevoel, pijn in de ogen, roodheid of een beetje bolle ogen. Dat is wel heel vervelend voor degene die het heeft. Ik heb het nog niet meegemaakt dat het zo erg is dat ze ervoor behandeld moeten worden. Het AMC heeft een speciale poli voor mensen met oogproblemen bij de ziekte van Graves.

Hoe lang duurt de behandeling bij de ziekte van Graves?

Deze medicamenteuze behandeling doen we in de regel twee jaar. Dan stoppen we en hopen we dat de behandeling heeft bijgedragen tot het tot rust komen van de afweerreactie tegen de schildklier, en dat daardoor de schildklier ook weer normaal werkt. Bij zeventig à tachtig procent van de kinderen komt de hyperthyroïdie echter vrij snel na het stoppen van de behandeling weer terug. Bij volwassenen is dat vijftig procent. Helaas blijft het probleem dus maar bij een op de vier helemaal weg. Drie van de vier krijgen het weer terug. Dan starten we meestal weer opnieuw met medicijnen. Met langer behandelen wordt de kans iets groter dat het probleem definitief over is. Echter bij vijftig tot zestig procent gaat het nooit over. We gaan dan met het kind en de ouders praten over een definitievere behandeling. Helaas kunnen we de afweerreactie niet aanpakken, we kunnen alleen de schildklier stilleggen door deze van binnenuit te bestralen met radioactief jodium. Ook kunnen we de schildklier operatief verwijderen. Radioactief jodium heeft in de meeste gevallen de voorkeur van patiënten en ouders. Ik vertel heel duidelijk wat de voor- en nadelen zijn. De beslissing wordt in overleg genomen. Gelukkig hoeft dat niet meteen, je kunt nog een tijdje doorbehandelen met medicijnen. Het is belangrijk dat het kind ook mee kan beslissen. De een is daar sneller rijp voor dan de ander.

Hoe behandel je de ziekte van Hashimoto?

Bij de ziekte van Hashimoto is de behandeling eenvoudiger. Bij deze aandoening hebben we te maken met een schildklier die het helemaal niet doet of heel slecht. Dan krijg je schildklierhormoon toegediend. Heel vaak gaat dat heel goed, maar er is helaas een klein percentage jongeren dat klachten blijft houden. Vermoeidheid of niet lekker functioneren. Ik ben er redelijk van overtuigd dat het te maken heeft met de afweerreactie, de oorzaak van het kapotgaan van de schildklier. Daar wordt langzamerhand wat meer onderzoek naar gedaan. Ik denk dat we hier de komende jaren nog veel meer over gaan horen.

Wat voor wetenschappelijk onderzoek doe je?

In het AMC doen we onder andere onderzoek bij kinderen die aan aansturingsprobleem hebben van de schildklier, door een aanleg- of functiestoornis van de hypofyse. We proberen erachter te komen welke genen, en vooral fouten in die genen, hiervoor verantwoordelijk zijn. In Nederland sporen we kinderen met dit probleem op door middel van de eerdergenoemde hielprik. En dat doen we al een aantal jaren. We weten echter niet goed genoeg hoe het met deze kinderen gaat. Doen ze het bijvoorbeeld net zo goed als broertjes en zusjes als ze goed behandeld worden? We weten dat redelijk goed bij kinderen met schildklierhormoontekort door een schildklierprobleem, maar niet bij kinderen met een hypofyseprobleem. Met dit onderzoek zijn nu twee promovendi bezig.

Wat fascineert je aan schildklierhormoon?

Tijdens mijn studie gaf hoogleraar Drexhage, toen werkzaam in het VUmc, een gepassioneerd college over de ziekte van Graves en de autoantistoffen die de schildklier harder lieten werken. Dat vond ik fascinerend. Daarop ben ik naar hem toe gegaan om te vragen of hij niet een leuk onderzoekje voor me had. Bijna dertig jaar later zit ik er zelf middenin. Ik zou het zo weer over doen!

Youtube. Een snelle diagnose bij een afwijkende hielprik is heel belangrijk

Interviews