Annetvanroyen

Interview: Trainen kan het onstekingsproces beinvloeden

Annet van Royen (46) is kinderarts in het UMC Utrecht. Ze is gespecialiseerd in reumatologie en immunologie.

Wat houdt je functie in?

Ik houd me bezig met reumatologie en immunologie, beide hebben te maken met de afweer en afweerstoornissen. Bij een tekort aan afweer krijgen kinderen bijvoorbeeld veel infecties. Maar bij een verkeerde afweer ontstaan er auto-immuunziekten. Dan vergist het lichaam zich en maakt ontstekingen op plaatsen waar het niet hoort. Bijvoorbeeld reuma.

Dermatomyositis, wat is dat?

Dat is een vorm van reuma waarbij de ontsteking vooral plaats vindt in de spieren rondom de bekken- en de schoudergordel. De kinderen hebben daarnaast vaak huidproblemen bij de knokkels van de vingers, de knieschijven en ellebogen en soms ook in het gezicht, met rode bloedvaatjes en oedeemvorming rondom de ogen.

Komt het vaak voor?

Het is heel zeldzaam. We denken dat in Nederland ongeveer vijf kinderen per jaar de ziekte krijgen. Naar schatting zijn er op dit moment in Nederland zo’n vijftig kinderen met dermatomyositis. Bij sommige kinderen dooft de ziekte uit. We denken dat wereldwijd drie op de miljoen kinderen per jaar deze ziekte krijgen.

Komt het evenveel voor bij jongens als bij meisjes?

Het komt iets meer voor bij meisjes. Dat is bij veel auto-immuunziekten zo. Het heeft misschien iets te maken met hormonen of de aanleg van je X- en Y-chromosomen. Maar het komt ook bij jongetjes voor. De verhouding meisjes-jongens is ongeveer 60-40.

Hoe ziek ben je er van?

Het lastige is dat de klachten vaak sluimerend beginnen. Kinderen zijn hangerig, moe en willen niet meer lopen of fietsen. Zwemmen lukt niet en op het schoolplein willen ze niet meer voetballen. Ouders kunnen er geïrriteerd van raken omdat ze het niet snappen. Maar kinderen hebben al heel veel moeite om hun lichaam in balans te houden en iets simpels als traplopen kost dan al heel veel moeite. In het begin hebben mensen vaak niet door dat kinderen ziek zijn.

Op welke leeftijd beginnen de klachten?

Er zijn globaal twee leeftijdspieken. De eerste piek is na de kleuterleeftijd, rond de 5-7 jaar. De tweede piek is aan het begin van de puberteit, tussen 13-15 jaar.

Duurt het lang voordat een huisarts de ziekte onderkent?

Dat duurt soms vrij lang. Het eerste waar mensen voor naar de dokter gaan is de huiduitslag. Vaak wordt dan gedacht aan eczeem. Of ze gaan voor de malaise en moeheid. Dan wordt gedacht aan virusinfecties of aan groeipijnen, als er ook pijn in de benen is. Er is soms een heel lange aanloop voordat er iets bekend is.
Dermatomyositis komt ook bij volwassenen voor. De ziekte kan zich op een zelfde manier presenteren, maar bij volwassenen zie je een associatie met een kwaadaardige ziekte. In de eerste drie jaar na de diagnose is er kans dat een kwaadaardige ziekte naar voren komt. Bij kinderen blijkt die associatie er niet te zijn. Dat ligt dus anders.

Kun je er wat aan doen?

De ziekte ontstaat door een verkeerd gerichte afweer, dus wat je doet is het onderdrukken van het afweersysteem. Maar we kunnen dat nog niet heel specifiek, waardoor ook een stukje van de gezonde afweer wordt onderdrukt. De kinderen zijn dan tijdelijk vatbaarder voor infecties. Prednison is een belangrijk medicijn, maar kent ook heel veel bijwerkingen. Om prednison sneller te kunnen afbouwen, geven we vaak een ander afweeronderdrukkend medicijn zoals methotrexaat ernaast. Je hebt wel een lange adem nodig voor de behandeling. We weten dat je niet te snel moet afbouwen om te stoppen, ook al gaat het beter. De behandelperiode beslaat over het algemeen twee jaar. Helaas is een aantal kinderen (ongeveer een derde van de groep) niet zo goed in te stellen op de medicijnen. Dan moet je verschillende combinaties medicijnen geven. Het is lastig om te vergelijken wat het beste is, omdat het zo’n zeldzame ziekte is. In november van dit jaar komt de eerste analyse van een Europese studie. Dan kunnen we beter focussen op bepaalde middelen die aanslaan of niet.

Hoe is het met de therapietrouw van pubers?

Dat is een uitdaging. We proberen uit te leggen dat ze de aanleg voor de vergissing in hun afweersysteem altijd bij zich hebben. Ook als de ziekte rustig is kan er altijd iets van buitenaf komen dat het afweersysteem weer doet ontsporen en de ontsteking weer doet opvlammen. Dat probeer je ze duidelijk te maken. Ook dat we het afweersysteem rustig houden met een lage dosering medicijnen. En dat dit dan te verkiezen is boven het helemaal opnieuw te moeten beginnen als de ziekte weer actief wordt.

Kun je echt over de ziekte heen groeien?

De ziekte bestaat in aanleg, die heb je dus. Kennelijk is er een tweede factor van buitenaf nodig om de ziekte te laten opvlammen. Ook als de ziekte in een slaapfase zit en niet actief is, blijft de aanleg. Er blijft dus een risico bestaan. Ik maak ouders en kinderen hier wel alert op. Ik zeg ook dat als het niet goed voelt, ze aan de bel moeten trekken. Het kan een signaal zijn. Als je dat in een vroeg stadium kunt onderdrukken, ben je beter af dan wanneer je weer met hoge doses prednison aan de gang moet.

Hoe kun je de conditie van de kinderen verder verbeteren?

In het Wilhelmina Kinderziekenhuis(WKZ )kijken we naar de invloed van training en spierkracht en dan op welk moment tijdens de ziekte. Het idee is nu dat je tijdens een actieve ontsteking de spier juist een beetje met rust moet laten en dat je wanneer de ontsteking weg is juist spierconditie moet opbouwen. Dan wordt de ontsteking mede onderdrukt door gezonde signalen uit je lichaam. Op dit moment doen we een gerandomiseerde studie om te kijken of dat zo is. Het mooiste zou zijn als je kunt zien dat je met training echt kunt ingrijpen in het ontstekingsproces.

Wat zijn de bijwerkingen van prednison?

Prednison is heel belangrijk in de behandeling, maar heeft heel veel nadelen. Je probeert er vooral in de beginfase een flinke klap mee uit te delen. Door het systeem opnieuw op te starten (control-alt-delete) en door langer door te behandelen in een lagere dosering. Zo hoop je de bijwerkingen te verminderen en te voorkomen dat de ziekte weer opvlamt waardoor de dosis weer moet worden verhoogd. Maar we controleren de kinderen goed; we geven extra vitamine D en kalk, er zijn controles bij de oogarts voor cataract (staar), en we houden suikerhuishouding en bloeddruk in de gaten.
Prednison kan ook een soort spierzwakte geven, maar dat is juist ook een teken van de ziekte. Dat maakt het soms heel lastig om de dosis prednison te verminderen of juist te verhogen. Dan proberen we met andere beeldvormende technieken, zoals echografie, MRI of MRS, de ziekte in kaart te brengen, om te kijken of er ontstekingsactiviteit is in de spier door de ziekte of dat het spierzwakte is door de prednison.

Zijn er ook andere organen bij betrokken?

Bij dermatomyositis kunnen ook andere organen betrokken zijn, met name de longen. Dat is heel lastig te behandelen. Helaas verliezen we daar heel soms kinderen aan. Soms zien we ook vaatontstekingen in de hersenen. Dermatomyositis kan ook onderdeel zijn van een bredere auto-immuunziekte, MCTD, Mixed Connected Tissue Disease. Dit is een verzamelnaam van ziektebeelden die kenmerken kunnen hebben van dermatomyositis, zoals lupus of scleroderma. Dan is het niet onder een klassiek beeld te vangen, maar heeft het van alles een beetje. Die kinderen hebben wel specifieke antistoffen in het bloed. Dus die kun je wel diagnosticeren met extra bloedonderzoek.

Is de zorg voor dermatomyositis georganiseerd?

In principe is in alle kinderacademische centra een kinderarts-reumatoloog aanwezig die de ziekte kent en die de behandeling kan doen. Onderling hebben we veel overleg en contact. Hier in Utrecht hebben we momenteel wel de grootste groep kinderen met dermatomyositis onder behandeling.

Wat is de positie van stamceltherapie?

Die wordt in de behandeling van auto-immuunziekten toegepast, ook voor kinderen. In de jaren ’90 is er een programma voor kinderen met jeugdreuma ontwikkeld. Het blijkt effectief te zijn, zeker voor een bepaalde periode. Bij deze behandeling nemen we eerst bij kinderen die ziek zijn de eigen stamcellen af. Dat kan door dialyse van het bloed of door beenmergpuncties. Dan worden die stamcellen ontdaan van de immuuncellen en worden ze ingevroren in de vriezer. Daarna volgt een behandeling waarbij je de nog actieve immuuncellen van het kind stukmaakt met chemotherapie. De ultieme ‘control-alt-delete’. Dan geef je de ingevroren stamcellen weer terug aan het kind. Die stamcellen zijn in staat weer uit te groeien tot een heel nieuw immuunsysteem. Je hoopt dat die nieuwe ingebrachte stamcellen de situatie in het lichaam van het kind accepteren zoals die is en tolerant worden, zo noemen we dat. En dat ze niet weer een ontsteking gaan maken. Er zijn goede resultaten; er zijn kinderen die het heel goed doen, ze kunnen jarenlang zonder medicatie en de ziekte is niet actief. Helaas zien we dat bij een groep de ziekte in mildere vorm toch weer terug kan komen, dat heeft te maken met de aanleg. Maar de ziekte is dan wel makkelijker onder controle te krijgen. Beter te behandelen, met minder medicijnen.
Dus bij kinderen die niet goed reageren op gangbare therapieën is stamceltherapie wel iets om te overwegen, maar het is wel een vrij risicovolle behandeling. Alleen als er geen andere opties zijn.

Kun je iets zeggen over kalkafzetting onder de huid?

Dat is een belangrijke complicatie van dermatomyositis op de kinderleeftijd. Kalkafzettingen onder de huid, of calcinosis cutis, kunnen de beweging belemmeren maar ook cosmetische problemen geven. Ze kunnen de huid beschadigen en ook naar buiten komen. Het kan ook pijnlijk zijn en infecties geven met bacteriën. Calcinosis cutis is heel moeilijk te behandelen in gewone situaties. We weten wel dat het vaker voorkomt bij kinderen die chronisch ziek zijn en waarbij we laat achter de diagnose gekomen zijn. Als de ziekte tot rust komt zien we wel dat het lichaam de afzettingen weer opruimt. Maar dat proces beïnvloeden of versterken, lukt niet goed met de huidige medicijnen.

Interviews