Ernstige orgaanschade voorkomen

Wat heb jij met sikkelcelanemie?

Een aantal jaar geleden heb ik het Expertisecentrum voor sikkelcelziekte en thalassemie opgezet met behulp van subsidie van zorgverzekeraars. Het is een zeldzame ziekte die met name voorkomt bij niet-westerse mensen en om die reden met name in de grote steden wordt gezien. Rotterdam is, als havenstad, dus bij uitstek een plaats voor een sikkelcelcentrum, waar ook andere zeldzame rode bloedziekten worden behandeld (bijv Thalassemie).

Uit hoeveel mensen bestaat het team?

Het belangrijkste werk wordt gedaan door drie verpleegkundigen, een verpleegkundig specialist, een maatschappelijk werker en twee hematologen. Wij vormen de kerngroep en doen eens in de twee weken gezamenlijk de hemoglobinopathie polikliniek (voor alle patiënten met een afwijking aan de rode bloedcel), een multidisciplinair spreekuur. Dan ziet de patiënt de dokter, de verpleegkundige en zo nodig de maatschappelijk werker of de erfelijkheidsdokter (klinisch geneticus).

Hoe groot is de patiëntenpopulatie in Rotterdam?

Zo’n 250 volwassen patiënten en 175 kinderen. Dit betreft alle patiënten met een afwijking aan hun hemoglobine, het belangrijkste bestanddeel van de rode bloedcel. Dragers worden eenmalig voorgelicht door de klinisch geneticus en blijven niet onder controle.

Hoeveel mensen komen er op een polimiddag?

Ongeveer twaalf patiënten per middag, gemiddeld komen er twee niet.

Hoe is het verloop van de ziekte?

Sikkelcelziekte kenmerkt zich door chronische anemie (bloedarmoede). Daar hebben de patiënten last van want ze zijn sneller vermoeid dan hun leeftijdsgenoten, maar anderzijds hebben zij het al hun hele leven en is het lichaam iets meer aan deze waarde gewend. Ook hebben ze terugkerende pijnaanvallen, de zogenoemde crisen. Menstruatie bij vrouwen is vaak een uitlokkende factor. De adolescentie is een periode waarin de frequentie kan veranderen. Er verandert dan veel in het leven van een patiënt, denk aan school, vriendschappen, relaties.

Wat is jullie rol?

Als Expertisecentrum voor sikkelcelziekte en thalassemie hebben wij een belangrijke functie in het opsporen en naar wij hopen voorkomen van ernstige orgaanschade; zoals hartproblemen, longproblemen, nierproblemen en oogproblemen. Om die reden doen we een keer per jaar uitgebreid onderzoek naar al die organen. Dat doen we door bloedonderzoek, urineonderzoek, een echo van het hart (elke 5 jaar tenzij er afwijkingen zijn) en oogcontrole (als er klachten zijn). Zodra we iets afwijkends zien, kijken we of we iets kunnen doen om dat te verminderen en/of om erger te voorkomen.

Wat kun je doen?

Gerichte medicijnen geven. Bij hartklachten geef je bijvoorbeeld medicijnen die de pompfunctie van het hart verbeteren en bij nierproblemen bijvoorbeeld als er eiwit in de urine gevonden is, kun je een ACE remmer geven. Als patiënten een heel laag Hb gehalte hebben, kun je een middel geven waardoor de rode bloedcel-afbraak verminderd en het Hb stijgt (hydroxy-ureum). Ook kunnen regelmatig bloedtransfusies worden gegeven als er veel klachten van de bloedarmoede zijn. Dit kan echter leiden tot een teveel aan ijzer in het lichaam, iets wat we zoveel mogelijk willen voorkomen. Bij CVA’s (herseninfarcten) en hersenproblemen kunnen elke twee maanden wisseltransfusies worden gegeven om herhaling te voorkomen.

Daarnaast worden alle patiënten met sikkelcelziekte door een oogarts gezien. Deze legt uit waar je op moet letten en controleert op afwijkingen. Bij het subtype HbSC heeft ongeveer één op de drie patiënten een retinopathie (aantasting van het netvlies) als gevolg van de sikkelcelziekte. In dat geval kan een laserbehandeling worden toegepast, maar er kunnen ook medicijnen via een injectie in het oog worden gegeven. Beide behandelingen geven vaak goede resultaten.

Er zijn de afgelopen jaren ook nieuwe medicijnen onderzocht voor sikkelcelziekte en er worden ook nieuwe behandelingen ontwikkeld. In Rotterdam doen wij mee aan verschillende studies met deze veelbelovende nieuwe geneesmiddelen, waarvoor patiënten worden gevraagd deel te nemen.

Voor een deel van de patiënten is tegenwoordig genezing mogelijk met een allogene (dus stamcellen van een donor) stamceltransplantatie. Hierbij worden bloedvormende stamcellen van een geschikte donor aan de patiënt toegediend na voorbereiding met chemotherapie en bestraling. Bij kinderen wordt deze behandeling uitgevoerd in Leiden. Voor volwassenen met sikkelcelziekte kan dit in Rotterdam en Amsterdam. Een succesvolle stamceltransplantatie kan de sikkelcelziekte helemaal genezen, maar het is een lang en zwaar traject met zeker ook risico’s.

Hoe vaak zien jullie de patiënten?

Twee keer per jaar. Een keer voor uitgebreid onderzoek (bloed, urine, echo van het hart (1x/5 jaar) en een keer voor laboratoriumcontrole en lichamelijk onderzoek.

Is menstruatie een uitlokkende factor voor een crise?

Meisjes krijgen soms meer crisen op het moment dat ze menstrueren. Dat zeggen ze zelf. Je moet er wel naar vragen want soms zien ze zelf het verband niet. Je hebt de mogelijkheid om de menstruatie te reguleren, met de pil of met een Mirena spiraal. Van die laatste ben ik een voorstander, omdat het minder hormonen afgeeft en deze patiënten toch al een licht verhoogde tromboseneiging hebben. Een Mirena spiraal is een hormonenspiraal die de totale menstruatie platlegt waardoor je geen bloedverlies meer hebt.

Nemen de afwijkingen in de hersenen toe als patiënten ouder worden?

Ongeveer 20-30% van de volwassenen heeft op kinderleeftijd ‘stille’ infarcten doorgemaakt. Deze zijn wel zichtbaar op een scan, maar hebben destijds geen duidelijke klachten gegeven, zoals verlammingsverschijnselen. Op volwassen leeftijd ontstaan zulke stille infarcten veel minder vaak. Een aantal patiënten heeft op jonge leeftijd een CVA met de bekende verschijnselen gehad. Dat heeft zeker met sikkelcelanemie te maken. Als je ze snel een wisseltransfusie geeft, kan het zonder restverschijnselen herstellen. Dus het komt wel voor op de volwassen leeftijd, maar niet zo heel vaak.

Zijn er specifieke onderwerpen die je met jong volwassenen bespreekt bij het eerste bezoek?

Alle nieuwe patiënten en zeker transitiepatiënten krijgen bij het eerste bezoek een gesprek met de klinisch geneticus over de erfelijkheid van de ziekte. Dat is een belangrijk punt om te bespreken. Ze komen vaak in het begin met hun ouders, maar de arts, hematoloog en de verpleegkundig specialist praat met de patiënt zelf. Bij kindergeneeskunde is dat net een beetje anders. Na een paar keer komen ze vaak alleen. We benadrukken de eigen verantwoordelijkheid voor hun ziekte, het nakomen van afspraken etc. De sikkelcelverpleegkundige geeft voorlichting over de ziekte, wat te doen bij een crise, de mogelijkheid om naar de dagbehandeling te komen voor vocht en pijnstilling en welke leefregels belangrijk zijn om de kans op een crise te verkleinen. Ook maken de patiënten kennis met de maatschappelijk werker, die uitlegt wat zij kan betekenen voor hen als er problemen zijn op school, met uitkeringen, op het werk of met de huisvesting bijvoorbeeld.

Heb je het ook over een eventuele zwangerschapswens?

Ja, maar niet altijd in het eerste gesprek. Dat komt namelijk ook bij de klinisch geneticus naar voren. Als patiënten een partner hebben en een kinderwens, leggen we uit dat die partner zich moet laten testen. Dat bepaalt hoe groot de kans is dat het kind ook sikkelcelziekte heeft of alleen drager is. Ook verwijzen wij alle patiënten (of het paar) met een kinderwens naar het preconceptie spreekuur bij de gynaecoloog om goed voorbereid aan een zwangerschap te beginnen.

Zijn er complicaties te verwachten als je zwanger bent en je hebt sikkelcelanemie?

Allereerst worden vrouwen met sikkelcelanemie vaak wat moeilijker zwanger. Daarnaast hebben ze iets meer miskramen. Dat komt door hun ziekte. Ze hebben ook vaker vroeggeboortes, een kind met een wat lager geboortegewicht en een verhoogde kans op zwangerschapshypertensie (hoge bloeddruk) en ontstekingen, vooral blaasontstekingen. Het is niet zo dat het aantal crisen altijd toeneemt in de zwangerschap. Het is zeker raadzaam om zwangere patiënten in een academisch ziekenhuis onder controle te houden bij de gynaecoloog. Dit is omdat er hele specifieke problemen kunnen ontstaan bij zwangeren die sikkelcelziekte hebben en die kennis hebben we in het Erasmus MC. Ik zie ze als ze net zwanger zijn en verwijs ze dan door met adviezen naar de gynaecoloog. Bij problemen kan de gynaecoloog altijd met ons overleggen; deze korte lijnen zijn erg belangrijk voor een goede behandeling van de zwangere.

Hoe oud word iemand met sikkelcelanemie?

De leeftijdsverwachting is sterk verbeterd. De laatste studie toonde een gemiddelde overleving van 60 jaar aan voor de meest ernstige vorm, HbSS. Dat was in 1996. Dat is nu zeker verbeterd, de zorg is beter en er is meer aandacht voor chronische orgaanschade. Wij hebben enkele patiënten boven de 60 jaar onder controle. Maar ze hebben allemaal problemen. Je merkt toch de beperking.

Krijgen patiënten meer klachten naarmate ze ouder worden?

Met betrekking tot het voorkomen van sikkelcelcrisen niet. Wel krijgen ouderen meer last van bloedarmoede en zijn ze sneller vermoeid. Soms kunnen er problemen ontstaan met het hart en worden ze verwezen naar de cardioloog voor medebehandeling.

Hoe gaat het in de praktijk als een patiënt zich meldt met een crisis?

Wij hebben voor deze situatie een heel duidelijk protocol. Patiënten die ‘s ochtends bellen naar het ziekenhuis dat ze pijn hebben en thuis alle tabletten hebben genomen zoals uitgelegd, kunnen naar de dagbehandeling komen. Uiteraard als er een bed beschikbaar is voor behandeling aldaar. Zij krijgen bij aankomst een vochtinfuus en als het nodig is ook morfine. Vaak hebben ze thuis al paracetamol, etoricoxib/NSAID en oxycontin gebruikt, want dat is het protocol voor thuis. Alle sikkelcelpatiënten hebben een pijnkaart waarop staat welk type sikkelcelziekte ze hebben, waar ze allergisch voor zijn en hoeveel morfine ze mogen hebben als ze op de eerste hulp komen met een pijncrise. De eerste gift morfine krijgen ze zonder dat een dokter ze heeft gezien. Vroeger moesten ze wachten en hadden langdurig pijn. Dat gaat nu veel beter.
We verzorgen ze op de dagbehandeling een dag lang. Gaat het goed, dan mogen ze die avond weer naar huis. En de volgende dag kunnen ze weer komen als de klachten niet over zijn. Dat kunnen we drie dagen doen. Gaat het dan nog niet goed, dan worden ze opgenomen. Als je de eerste dag al ziet dat het niet goed gaat, worden ze direct opgenomen in het ziekenhuis. Bij veel patiënten voorkom je op deze manier een opname. Dit vinden de meeste patiënten heel prettig. Die willen helemaal niet opgenomen worden, ze hebben liever een dagbehandeling. Je moet het wel uiteraard wel goed begeleiden, en dat gebeurt uitstekend door onze sikkelcelverpleegkundigen en onze VS.

Kunnen sikkelcelpatiënten op vakantie gaan?

Wij adviseren patiënten die op vakantie gaan naar landen als Turkije, Suriname, de Cariben of landen in Afrika, om een afspraak te maken bij de reizigerspolikliniek in het Erasmus MC. Daar krijgen ze specifieke informatie en eventueel de nodige aanvullende vaccinaties. Zij brengen in kaart wat deze patiënten extra nodig hebben en een groot voordeel is dat zij in het elektronisch dossier kunnen zien wat de patiënt precies heeft. Ook malariaprofylaxe is nodig als er risicogebieden worden bezocht. Het is echt een misvatting dat patiënten met sikkelcelziekte resistent zouden zijn tegen malaria. Dat is niet waar! Dus ook zij moeten tabletten gebruiken als ze naar deze gebieden reizen.

Wat zijn de verwachtingen voor de toekomst?

Ik denk dat er de komende jaren veel gaat veranderen. Allogene (donor-)stamceltransplantatie zullen we vaker gaan toepassen, omdat de resultaten steeds beter worden. Ook wordt steeds duidelijker welke patiënten voor deze intensieve behandeling in aanmerking komen en hoeveel orgaanschade nog acceptabel is om de transplantatie te doen. Maar het blijft een zware behandeling: de kans op ernstige complicaties en overlijden ligt rond de 5-10%. Daarom moet deze keuze altijd zorgvuldig samen met de patiënt worden gemaakt.

Daarnaast werken we eraan om gentherapie in Nederland beschikbaar te maken. Hierbij worden de eigen stamcellen van de patiënt buiten het lichaam in het laboratorium aangepast, zodat de oorzaak van de sikkelcelziekte wordt hersteld. Daarna worden deze stamcellen teruggegeven aan de patiënt. Het voordeel is dat er geen donor nodig is en dat het behandeltraject wat korter is. Nadelen zijn dat deze behandeling momenteel nog erg duur is en nog niet wordt vergoed. Ook weten we nog niet precies wat de resultaten op de langere termijn zijn. Net als bij een stamceltransplantatie is voor gentherapie wel een zware chemokuur nodig. Niet iedere patiënt kan zo'n behandeling ondergaan, bijvoorbeeld omdat er in de loop van het leven al te veel orgaanschade is ontstaan.

De toekomst van de behandeling van sikkelcelziekte verandert dus snel. Er komen steeds meer nieuwe medicijnen beschikbaar en de mogelijkheden voor genezing nemen toe. Dat is een belangrijke en hoopgevende ontwikkeling voor patiënten met sikkelcelziekte.