Beter begrip leidt tot minder sikkelcelcrises

Marjon Cnossen is sinds 2008 kinderarts-hematoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam.

Wat heb jij met sikkelcelanemie?

Ik ben hoofdbehandelaar van een groep van ongeveer 150 kinderen met sikkelcelanemie tot 18 jaar. We zijn onderdeel van het Sikkelcelcentrum van het Erasmus MC Rotterdam. Aan de overkant zit de polikliniek voor volwassenen. Ik denk dat we zo’n 300 kinderen regelmatig zien. Een aantal zien we sporadisch en wat mij betreft te weinig, doordat het niet altijd lukt om op afspraken te komen.

Uit welke etnische groepen bestaat de sikkelcelpopulatie in Rotterdam en omgeving?

Wij zien veel Afrikaanse mensen uit Kongo, Angola en Guinee. Ook veel Kaapverdische mensen en Antillianen. Regelmatig ook Aziatische en Arabische mensen met samengestelde sikkelcelanemievormen. De populatie is anders dan bijvoorbeeld in Amsterdam waar ze veel meer mensen van Ghanese en Surinaamse afkomst zien.

Is er een verschil in medische problematiek tussen deze verschillende groepen?

Om het verschil te begrijpen moet je wat achtergrond weten. Ieder mens heeft 23 paar chromosomen, dus van elk chromosoom twee. Als je sikkelcelziekte hebt, heb je een sikkelcelverandering op allebei de chromosomen waar de eigenschap voor sikkelcelanemie ligt. Dit heeft invloed op hoe je hemoglobine aangemaakt wordt. Hemoglobine is een onderdeel van de rode bloedcel die zorgt voor de zuurstofbinding en daardoor het zuurstoftransport door het lichaam. Als je drager bent van sikkelcelanemie heb je een verandering op een van deze chromosomen waarop de eigenschap voor sikkelcelanemie ligt. Je bent dan niet ziek, want je hebt dan ook nog een goed hemoglobineaanmaak-stukje. Wel kun je de ziekte doorgeven aan je kinderen. De meest voorkomende sikkelcel-verandering is de S-verandering, als je die op allebei je chromosomen hebt, heb je Hb SS-sikkelcelanemie. Bij de samengestelde vormen heb je op een van je chromosomen een S-verandering en op de andere een β-verandering (Hb Sβ-sikkelcelanemie) of een C-verandering (Hb SC-sikkelcelanemie). In Rotterdam zien wij relatief veel Hb Sβ-sikkelcelanemie, bij Ghanese mensen komt veel Hb SC-sikkelcelanemie voor. In grote lijnen is het ziekteverloop van de verschillende soorten sikkelcelanemie hetzelfde.

Hoe verloopt de diagnostiek?

Een stuk beter sinds de introductie van de hielprikscreening in 2007, hierdoor wordt bij zuigelingen vlak na geboorte al vastgesteld dat er sprake is van sikkelcelziekte. Patiëntjes komen nu voor de leeftijd van 2 maanden op onze polikliniek. Vroeger zag je een kind pas als het zijn eerste sikkelcelcrise doormaakte of een ernstige infectie kreeg. We liepen toen eigenlijk achter de feiten aan. Dat is nu gelukkig veel beter. We kunnen de kinderen beter begeleiden en de ouders informeren voordat er klachten zijn. Ze weten hoe ze een sikkelcelcrise kunnen herkennen, dat het belangrijk is dagelijks antibiotica te geven en waarom, en ze weten wie ze moeten benaderen als het niet goed gaat.

Missen jullie toch nog patiënten?

Sikkelcelanemie komt veel voor in gezinnen die minder daadkrachtig zijn. Dat kan om sociaaleconomische redenen zijn, vanwege een taalbarrière, omdat mensen geen vervoer hebben, of niet goed kunnen lezen. Nog steeds komt het voor dat de ouders ondanks alle informatie niet goed begrijpen dat wij ze minimaal elke zes maanden op de polikliniek willen zien. Dit is niet alleen voor de patiënt zelf belangrijk, maar ook voor de broertjes en zusjes, met name als ze voor 2007 geboren zijn, omdat we vast willen stellen of zij ook sikkelcelanemie hebben. Dit is een van de redenen waarom we nog steeds te maken hebben met late diagnoses van de ziekte. Kinderen die na 2007 geboren zijn kunnen ook gemist zijn omdat ze niet in Nederland geboren zijn en hier later zijn komen wonen. Ook is het belangrijk dat de ouders weten dat zij drager zijn van de ziekte en dat ze bij volgende kinderen ook kans hebben op een kind met sikkelcelanemie. Hiervoor werken we nauw samen met de klinisch geneticus of erfelijkheidsdokter in ons ziekenhuis.

Zorgt een vroege opsporing voor een beter perspectief?

Ik vermoed dat het wel zo is, maar het is eigenlijk te vroeg om daar iets over te zeggen. In een onderzoek dat nu al vierenhalf jaar loopt, volgen wij alle kinderen die door middel van de hielprikscreening gediagnosticeerd zijn. We kijken of er al symptomen en complicaties van de ziekte zijn ontstaan, maar ook of er bepaalde risicofactoren zijn voor het ontstaan van problemen en hoe het met de kwaliteit van leven staat. Een van de belangrijke complicaties die we beter willen bekijken in deze groep is de neurologische symptomatologie, m.a.w., zijn er ook symptomen van de sikkelcelziekte in de hersenen te zien. Op jonge leeftijd maken we tweemaal een MRI . Bij sikkelcelziekte kunnen er namelijk kleine herseninfarctjes optreden, die je van buiten niet ziet aan de patiënt, maar die wel aanwezig zijn en bijvoorbeeld invloed hebben op de schoolprestaties.

Zijn er nog meer belangrijke veelbelovende ontwikkelingen?

Ook bij sikkelcelziekte zijn er belangrijke ontwikkelingen die veelbelovend zijn voor de toekomst van onze patiënten. Zo geeft beenmergtransplantatie steeds betere resultaten en kun je kinderen ook transplanteren met het beenmerg van iemand die maar voor de helft hetzelfde is (haplo-identiek). Alle kinderen met sikkelcelziekte die een beenmergtransplantatie ondergaan worden in Leiden behandeld. In Rotterdam werken we heel nauw samen met de dokters daar, en geven we op de polikliniek informatie over beenmergtransplantatie en hoe dit werkt. Verdere informatie hierover is ook op de Cyberpoli te vinden. Ook is men hard bezig om betere medicijnen te ontwikkelen voor sikkelcelziekte die zorgen dat er minder bloedarmoede is en dat de sikkelcellen minder aan elkaar plakken. Daarnaast is men hard bezig te kijken of gentherapie nog verder ontwikkeld kan worden. De eerste onderzoeken zijn hiermee al bij volwassen patiënten gedaan.

Hoe overtuig je ouders om naar de polikliniek te komen als een kind geen klachten heeft?

Dat is voor sommige ouders moeilijk, maar ik probeer ze toch te motiveren om het belang te zien van het polikliniekbezoek en het gebruik van de medicatie, ook al zijn er op dat moment geen klachten. We weten uit onderzoek dat patiënten die geen sikkelcelcrises hebben toch orgaanschade kunnen krijgen. Ik probeer de ouders en kinderen uit te leggen dat het belangrijk is om regelmatig onder controle te blijven zodat we vroeg kunnen ingrijpen als er aanwijzingen zijn dat de organen minder goed functioneren zoals de nieren, het hart en de hersenen. Tegenwoordig starten we al op jonge leeftijd met bepaalde medicatie die veilig is en extra beschermt tegen complicaties (hydroxyureum), of we kunnen besluiten regelmatig bloedtransfusies te geven. Uit de praktijk weet ik dat kinderen soms heel erg ziek kunnen worden als ze hun dagelijkse antibiotica niet innemen. Deze moeten twee keer per dag worden ingenomen tot de leeftijd van 6 jaar en zijn ongelooflijk belangrijk. Het niet innemen of willen geven is zo jammer, omdat veel leed relatief makkelijk voorkomen kan worden.

Wat doen jullie om therapietrouw te bevorderen?

In Rotterdam doen we veel onderzoek, onder andere naar de hersenontwikkeling en het gedrag (zowel emotioneel als cognitief) bij sikkelcelziekte, maar ook naar kwaliteit van leven en hoe je de therapietrouw kunt bevorderen. Dit laatste kun je definiëren als hoe je patiënten en ouders kunt stimuleren de voorgeschreven medicatie in te nemen en naar hun afspraken bij de (kinder)hematoloog, cardioloog, klinisch neurofysioloog (voor hersenonderzoek) en oogarts te gaan. Ik denk dat veel uitleggen over de ziekte belangrijk is, zodat mensen begrijpen waarom de medicijnen of de bezoeken aan alle specialisten belangrijk zijn. Ook moet je als arts ‘open’ vragen of het wel lukt om de medicijnen in te nemen. Want als je eerlijk bent is dat best moeilijk, dag in dag uit, minstens twee keer per dag. Ik ben ervan overtuigd dat een beter begrip van de ziekte leidt tot minder sikkelcelcrisen, want als je bij een beginnende crisis veel drinkt, goede pijnstilling neemt en koortsverlagende medicijnen, je warm houdt en antibiotica inneemt, kun je vaak erger voorkomen.

Kan een behandeling ervoor zorgen dat een kind in een betere conditie blijft?

Dat kunnen we niet garanderen. Niet iedereen heeft dezelfde klachten. Hydroxyureum is heel effectief, daar kunnen we veel kinderen mee helpen, en ze voelen zich met dit medicijn vaak ook beter. Het beschermt tegen sikkelcelcrisen en zorgt vaak ook voor minder bloedarmoede.

Hoe werkt hydroxyureum?

Het zorgt ervoor dat het beenmerg onderdrukt wordt en iets minder bloedcellen aanmaakt. Hierdoor maakt het beenmerg als reactie rode bloedcellen aan met foetaal hemoglobine (HbF) i.p.v. sikkelcel-hemoglobine (HbSS). Als het foetaal hemoglobine toeneemt, neemt het sikkelcel-hemoglobine af in hoeveelheid. Bij de meeste kinderen zien we dat dit medicijn leidt tot minder crises en minder vermoeidheid, maar ook tot minder complicaties. Bijna alle kinderen slikken bij ons hydroxyureum al vanaf jonge leeftijd. Het is vaak zo effectief dat het slikken ervan zelfs geen probleem is, maar ik moet dat wel heel goed uitleggen.

Neem je veel tijd voor je patiënten?

Ik loop eigenlijk altijd tijdens mijn spreekuur uit. Naast alle voorlichting die we geven krijgen alle patiënten een jaarlijkse uitgebreide bloedcontrole. We kijken dan natuurlijk naar het hemoglobinegehalte en de bloedafbraak, naar hoe de organen werken, naar het effect van de medicatie. Eenmalig nemen we ook bloed af voor DNA-onderzoek, mogelijke rodecelenzymdeficiënties, en naar bloedgroep en eventuele antistoffen tegen bloedgroepen. Twee keer per jaar proberen we een transcranieel Doppler-onderzoek van de hersenen uit te voeren, op de leeftijd van 15 jaar een cardiologische controle, en op de leeftijd van vijf, tien en vijftien jaar een oogheelkundige controle. Patiëntenzorg is bij deze ziekte heel arbeidsintensief, maar je krijgt er ook een hoop voor terug. Een aantal patiënten zien we samen met een kinderarts in een nabij ziekenhuis: wij tweemaal per jaar en de perifere kinderarts vaak eenmaal in de tussenliggende periode. Voor acute opnames is dit vaak heel waardevol. Dit zijn zeer prettige samenwerkingsverbanden. Ik doe graag deze polikliniek, het is een bijzondere groep patiënten.

Wat vind je nog meer moeilijk aan de behandeling van sikkelcelziekte?

Wat ik al eerder noemde, de heftige complicaties die we soms zien. Maar ook gaat me de moeizame therapietrouw soms aan het hart. Ik begrijp dat het heel moeilijk is, je aan alle medicijnvoorschriften te houden en naar alle afspraken te komen, maar ik gun alle patiënten zo ontzettend dat het goed met ze gaat. We willen ze hiermee zo veel mogelijk ondersteunen en gaan daarom onderzoeken hoe we dat het beste kunnen doen.

Spreek je jongeren over hun toekomst?

Ik weet dat veel jongeren hiermee bezig zijn, maar het komt denk ik niet genoeg ter sprake in de spreekkamer. Als je doorvraagt komen er wel dingen naar boven. Zeker bij kinderen die je beter kent.

Begeleiden jullie de jongeren bij de keuze van opleiding, werk en perspectief?

De maatschappelijk werker bij de volwassenen is daar intensief mee bezig en een heel waardevol lid van ons Sikkelcelteam. Zij is altijd in de weer met vragen van ouders en begeleidt de oudere kinderen mee naar meer zelfstandigheid. Want als ze overgaan naar de volwassenenzorg, moeten ze hun ziekte goed begrijpen en voor zichzelf kunnen zorgen.