franssmiers

Interview: Stamceltransplantatie is nu nog de enige manier om te genezen van sikkelcelziekte en bèta-thalassemie.

Frans Smiers (59) is kinderarts-hematoloog in het LUMC te Leiden. Hij is gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van kinderen met een hemoglobinopathie zoals sikkelcelziekte en bèta-thalassemie

Wat is stamceltransplantatie?

In je beenmerg zitten stamcellen, dat zijn de moedercellen van alle bloedcellen en deze vormen de bloedfabriek van je lichaam. In die stamcellen kun je een bouwfout hebben die leidt tot sikkelcelziekte of bèta-thalassemie. Als je de stamcellen vervangt, vervang je ook de bouwfout die leidt tot de ziekte en is de patiënt genezen. Dat is in een notendop wat stamceltransplantatie is.

Hoe vaak wordt stamceltransplantatie in Nederland uitgevoerd voor deze twee aandoeningen?

Per jaar ongeveer tien keer en die aantallen stijgen snel. Dat heeft te maken met de beschikbaarheid van donoren van stamcellen, de nieuwe bloedfabriek.

Wanneer kies je voor stamceltransplantatie?

Stamceltransplantatie is een complexe behandeling waar risico's en nadelen aan zitten. Maar het is nu nog de enige manier om de ziekte te genezen. Je moet een heel goede afweging maken. We kiezen voor transplantatie als de ziekte zo veel verschijnselen geeft en schade doet aan het lichaam, dat de kwaliteit van leven ernstig beperkt wordt of dat de verwachting er is dat die beperkt gaat worden, of dat de levensverwachting beperkt is en alternatieve therapieën onvoldoende werken. Het moet wel fysiek haalbaar zijn, de conditie van patiënt moet goed genoeg zijn om de complexe behandeling te ondergaan. Liefst op een zo jong mogelijke leeftijd, voordat de ziekte schade aanricht die onomkeerbaar is.

Hoe jonger hoe beter?

Ja, voor sikkelcelpatiënten omdat er dan nog weinig of geen orgaanschade is opgetreden. En voor de bèta-thalassemiepatiënten omdat de vele transfusies een verhoogd risico op afstoting van het transplantaat geven en door de vele transfusies ijzerstapeling in het lichaam optreedt die schade aan organen kan aanrichten.

Wat zijn de alternatieven voor transplantatie?

Die zijn beperkt. Bij bèta-thalassemie blijf je afhankelijk van bloedtransfusies, met risico op ijzerstapeling wat nadelen geeft op de middellange en lange termijn. Bij sikkelcelziekte ligt dat iets gecompliceerder. Door de orgaanschade die ontstaat komt de patiënt in een steeds slechtere conditie. Alternatieve behandelingen zijn op de lange termijn niet meer toereikend om die voortdurende schade te voorkomen. Een alternatieve behandeling is een optie, het is een keuze die ouders soms maken, maar de uitkomst bij deze patiënten is helaas niet altijd goed.

Kan iedereen een stamceltransplantatie krijgen?

Als de fysieke en mentale conditie goed genoeg is, kan iedereen een transplantatie ondergaan. Eerst krijg je een voorbehandeling met chemotherapie waardoor de eigen bloedfabriek wordt afgebroken. Vervolgens worden de nieuwe stamcellen via een infuus aan de patiënt gegeven. Dan volgt het wachten … een lange periode waarbij je in isolatie verpleegd moet worden vanwege het risico op infecties. Er zijn ook bijwerkingen op organen als de lever, nieren, longen. Als de nieuwe stamcellen gaan uitgroeien ontstaat er een nieuw verdedigingsapparaat. Dan ontstaat echter ook het risico op afstotingsziekte: de nieuwe afweercellen zien het lichaam van de patiënt als de vijand. Dit kan de patiënt heel erg ziek maken. Er wordt veel van het lichaam gevraagd. Als je conditie niet goed genoeg is, dan is transplantatie niet mogelijk. En dan is er nog de psychische en emotionele belasting. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de familie en omgeving. Je moet van tevoren inschatten of de omgeving bestand is tegen die belasting. Een groot deel van de nabehandeling van de beenmergtransplantatie vindt namelijk thuis plaats en de rol van de ouders en zorggevers in die periode is heel groot.

Waardoor wordt de kans op succes bepaald bij stamceltransplantatie?

Die wordt bepaald door een tweetal zaken; allereerst de uitgangsconditie van de patiënt. Iemand met sikkelcelziekte die al veel orgaanschade heeft zal meer last hebben van de bijwerkingen en nadelige effecten van de transplantatie. Een patiënt met bèta-thalassemie die veel transfusies heeft gehad met als gevolg veel ijzerstapeling in de organen, heeft een kleinere kans op succes dan een patiënt die maar weinig transfusies heeft gehad. Ten tweede is de beschikbaarheid van een donor van belang. Er zijn verschillende soorten donoren voor de stamcellen van de nieuwe bloedfabriek en elke groep donoren heeft zijn eigen risicoprofiel voor bijwerkingen of het aanslaan van het transplantaat.

Wat zijn de succespercentages bij de verschillende aandoeningen?

Om de succespercentages goed te begrijpen moet je succes allereerst definiëren. We splitsen de definitie in tweeën: je kunt succes definiëren als een geslaagde stamceltransplantatie waarna de ziekte geheel verdwijnt. Maar er is ook een andere uitkomst, namelijk dat je overlijdt als gevolg van de complicaties. Uiteraard een heel magere uitkomst, maar wel een belangrijke om te noemen.
Kijk je dan naar percentages bij de verschillende aandoeningen, dan is de kans dat je transplantatie bij sikkelcelziekte overleeft groot, boven de 90-95%. Sommige centra claimen een percentage van 99%, maar gemiddeld is dat 95%. De kans dat je na transplantatie de ziekte kwijt bent ligt iets lager, zo rond de 90%. Dat komt doordat de getransplanteerde cellen alsnog kunnen worden weggedrukt door de nog overgebleven eigen stamcellen. Voor bèta-thalassemie liggen de overlevingspercentages ongeveer gelijk aan die van sikkelcelziekte, namelijk 90 tot 95%. Maar de kans dat je de ziekte ook daadwerkelijk kwijt bent ligt iets lager, tussen de 85 en 90%. Dat heeft onder andere te maken met het feit dat het echt een andere ziekte is en de vaak grote hoeveelheid bloedtransfusies die een patiënt met bèta-thalassemie heeft gehad. Hoe meer transfusies, hoe groter de kans dat het transplantaat niet goed uitgroeit of weer afgestoten wordt.

Wat zijn de stappen bij stamceltransplantatie?

Eerst zoek je een donor. Als er ouders, broertjes of zusjes zijn, is er altijd een donor beschikbaar. De meest gunstige donor is een broertje of zusje met dezelfde HLA-code (humaan leukocytenantigeen-code) als de patiënt. Als dat niet zo is, kunnen we kijken in een donorbestand buiten de familie of er een donor is met een vergelijkbare HLA-typering. Tegenwoordig kunnen we ook een van de ouders selecteren als het HLA-type voor de helft vergelijkbaar is. Dat is per definitie het geval en dan kunnen we met nieuwe technieken hen ook gebruiken als donor, er is dus altijd een donor beschikbaar.

Wat is de volgende stap?

Dan wordt de gezondheidstoestand van de donor onderzocht, een goede conditie is belangrijk bij het afnemen van de stamcellen. De donor mag geen risico lopen. Verder wordt een aantal keren bloed afgenomen, om de HLA-code te checken en om te kijken of de donor virussen heeft doorgemaakt die de patiënt niet heeft doorgemaakt. Bij de patiënt wordt gekeken of er geen antistoffen bestaan tegen het HLA van de ouders als die de donor mochten zijn. Als alles goed is wordt er bij de donor beenmerg afgenomen. Met een naald wordt op bepaalde plaatsen (meestal de botknobbels boven de billen) in het bot geprikt en beenmerg opgezogen. Dat vindt onder narcose plaats.

Hoe worden de donorstamcellen ingebracht?

Het afgenomen beenmerg, dat eruitziet als bloed, wordt bewerkt in het laboratorium. De rode bloedcellen worden eruit gehaald en dan blijft een bleke vloeistof over die via een infuus of centrale lijn in het bloed wordt gebracht. Die nieuwe stamcellen vinden via het bloed hun weg in het beenmerg, plakken daar vast en groeien uit.

Hoe wordt de patiënt voorbereid?

De transplantatie kent drie grote stappen. Voordat de nieuwe bloedfabriek erin kan, moet de oude fabriek worden afgebroken en opgeruimd. Dat gebeurt door middel van chemotherapie die uit een aantal stappen bestaat, afhankelijk van de donor. Er zijn blokken chemo's die het afweerapparaat bij de patiënt kapotmaken, andere chemo's breken het beenmerg zelf af en ruimen het op. Die zijn iets agressiever. Vervolgens is er nog een stap na de transplantatie, als de nieuwe bloedfabriek is geïnstalleerd. Dan worden de agressieve afweercellen van de patiënt, die het lichaam zouden kunnen aanvallen, uitgeschakeld of rustig gehouden

Hoe is dat voor een patiënt?

Dat is heel wisselend, afhankelijk van de leeftijd en hoe goed je het aan de patiënt kunt uitleggen. Wat het met de ouders doet is ook wisselend, maar de angst voor de ziekte die je wilt wegtransplanteren is dermate groot dat de bereidheid om te accepteren dat een patiënt ziek wordt van de behandeling ook wat groter is. Wat lastig is, is dat het heel moeilijk uit te leggen is hoe ziek 'ziek' is. Als gevolg van de chemo vallen de haren uit en treden er slijmvliesbeschadigingen op die pijn geven in de mond en de buik. De patiënt verblijft in een geïsoleerde kamer, vanwege het risico op infecties die heel vervelend en soms ook schadelijk kunnen zijn. Het is heel moeilijk om te voorspellen of dat een rol gaat spelen. Dat is bij iedereen anders. Je zou het oneerbiedig kunnen vergelijken met een Tour de France waarbij je van tevoren niet weet welke bergetappes er zullen zijn en hoe lang het nog is naar Parijs.

Waarom moet je in een geïsoleerde kamer zitten?

Als de oude bloedfabriek is uitgeschakeld en de nieuwe is nog niet volgroeid, heb je geen afweercellen meer, heb je geen verdediging tegen bacteriën, virussen en schimmels en ben je enorm gevoelig voor infecties. Je moet beschermd worden tegen de buitenwereld. Dat gebeurt door isolatie.

En hoe lang moet je in isolatie zitten?

Gemiddeld is dat twee maanden. Vanaf het begin van de transplantatie, de chemotherapie, tot aan het begin van het uitgroeien van de nieuwe bloedfabriek. Dat uitgroeien gebeurt in een aantal fases. De eerste afweercellen, de granulocyten (een soort witte bloedcellen), maken de afweer nog niet voldoende sterk om de volledige buitenwereld aan te kunnen. Ze hebben de kortste tijdsperiode nodig om van stamcel granulocyt te worden.

Welke cellen komen er na de granulocyten?

Dat is wisselend, meestal de rode bloedcellen. De trombocyten, de bloedplaatjes, volgen meestal wat later. Het terugkomen van de lymfocyten is belangrijk. Ze vormen een belangrijk onderdeel van het afweersysteem. Maar het risico bestaat dat die T-cellen de patiënt aanvallen, een uiting van afstoting. Als die cellen opkomen, proberen we ze rustig te houden zodat ze kunnen wennen aan de nieuwe omgeving en we een selectie kunnen maken tussen agressieve en niet-agressieve T-cellen. Het kan wel maanden duren voordat de afweer sterk genoeg is om de volledige buitenwereld aan te kunnen. Tot die tijd moet je, ook als de patiënt weer thuis is, isolatiemaatregelen treffen. Dat vraagt heel wat. De patiënt kan niet naar school, niet met het openbaar vervoer en mag geen winkels in. Buiten spelen en bezoek ontvangen mag, maar contact met mensen die je niet kent in besloten ruimtes, dat kan niet.

Hoe gaat zo'n aanval van de T-cellen op het lichaam?

Dat kan op verschillende manieren. Heel acuut, als de T-cellen agressief worden en het lichaam ineens aanvallen. Dat kan huidverschijnselen geven, maar ook orgaanschade van bijvoorbeeld de darmen of de lever veroorzaken. Maar het kan, als de patiënt al thuis is, ook vele maanden later sluipenderwijs optreden, als bijvoorbeeld de longen chronisch worden aangevallen waardoor ze beschadigd raken. Dat is een sluipend proces. Net als de huidproblemen die langzaam steeds erger worden. Er zijn verschillende fases van afstotingsziekten in het proces te onderscheiden. Daar moet je bedacht op zijn.

Wat doe je dan?

Als T-cellen agressief worden en aanvallen, moet je afweeronderdrukkende medicijnen geven, wat weer meer risico geeft op infecties. Maar het laten doorwoekeren van aanvallende T-cellen is gevaarlijker. Daar moet je een balans in zoeken. De meeste patiënten reageren goed op de medicatie, maar een groep niet, die heeft extra medicijnen nodig. Een kleine groep reageert ook daar niet op, zodat de T-cellen blijven aanvallen en schade aanrichten. Uiteindelijk kunnen ze daaraan overlijden.

Kan die behandeling thuis?

Soms moet je worden opgenomen, als de aanval van de T-cellen te heftig is, en moet je krachtig het afweerapparaat onderdrukken. De patiënt heeft dan heel veel ondersteuning nodig en ziekenhuisopname is dan noodzakelijk. Maar vaak kun je thuis met medicijnen worden behandeld. Wel met frequente controles in het ziekenhuis.

Kun je als het niet goed gaat eigenlijk nog terug naar je eigen bloedfabriek?

Voordat we beginnen met het uitschakelen van de eigen bloedfabriek nemen we beenmerg af, als een back-up. Voor het geval dat de nieuwe bloedfabriek niet wil uitgroeien. Dan hebben we altijd nog de eigen bloedfabriek die we kunnen teruggeven. Of als de T-cellen van de nieuwe bloedfabriek zo agressief worden dat het leven van de patiënt bedreigd wordt. We moeten dan de nieuwe bloedfabriek weer uitschakelen en de oude bloedfabriek teruggeven. Maar vaak lukt dat teruggeven niet omdat de behandeling voor de patiënt te zwaar is op dat moment.

Wat is de psychische impact van de behandeling?

Als de transplantatie dichterbij komt, loopt de spanning op. Maar op het moment dat de chemo gaat beginnen zakt er een soort spanning weg. De eerste bijwerkingen van de chemo, bijvoorbeeld het uitvallen van de haren, zijn ook vaak emotioneel. De wachttijd tussen het uitschakelen van het eigen beenmerg en het uitgroeien van het nieuwe beenmerg is een zware periode. Je hebt het gevoel stil te staan. En als er infecties optreden, lopen de spanningen hoger op dan wanneer dat niet gebeurt. En ook na het ontslag uit het ziekenhuis komt er nog een spannende periode, dan weet je niet nog of de cellen die aan het groeien zijn van de donor zijn of dat het achtergebleven eigen cellen zijn. Er zijn nogal wat spannende fases, en hoe patiënten en ouders daarmee omgaan, is vrij verschillend.

Wordt er gezorgd voor psychische steun?

Van tevoren wordt gekeken naar de draagkracht van de ouders en het gezinssysteem. Waar nodig wordt dit versterkt. Heel soms is die draagkracht zo zwak dat het niet verantwoord is om een patiënt te transplanteren. Maar meestal proberen we het gezinssysteem zo te versterken en te ondersteunen dat de transplantatie toch kan plaatsvinden.

Hoe lang duren deze moeilijke fases bij elkaar?

Gemiddeld genomen tussen een half aar en een jaar, maar als je pech hebt kun je na twee jaar nog onder behandeling zijn voor nadelige bijwerkingen van de transplantatie.

Wat zijn de verschillen in de transplantatieprocedure bij sikkelcelziekte en bèta-thalassemie?

Het zijn verschillende ziektes. Sikkelcelziekte kent pijnlijke crises en verstoppingen van bloedvaten waardoor organen kapotgaan. Bèta-thalassemie heeft dat niet, maar wel hyperactief beenmerg, hoewel de nettoproductie van rode bloedcellen heel mager is. Het afweerapparaat bij bèta-thalassemie is veel scherper, veel actiever, waardoor de patiënten een groter risico lopen dat de getransplanteerde cellen worden afgestoten. Dat is bij sikkelcelpatiënten minder het geval, maar bij hen kan de orgaanschade de transplantatie negatief beïnvloeden. Dat zijn de belangrijkste verschillen.

Hoe hoog is het sterfterisico?

Ongeveer 5% van de patiënten die getransplanteerd worden, zowel met bèta-thalassemie als met sikkelcelziekte, loopt kans te overlijden. Omdat ze te maken krijgen met infecties, afstotingen of complicaties, zoals acute bijwerkingen van de chemotherapie.

Wat zijn die bijwerkingen?

De chemotherapie werkt op alle cellen die snel delen. Dat zijn cellen van de haarzakjes (die komen later weer terug), van de slijmvliezen, zoals het darmvlies, maar ook de cellen in de eierstokken en de zaadballen.

Heeft dat invloed op de vruchtbaarheid?

Die wordt ook aangetast, de combinatiechemotherapie die we tegenwoordig gebruiken is weliswaar wat milder, maar we kunnen nooit uitsluiten dat een patiënt onvruchtbaar wordt. Bij oudere jongens die al wel zaadcellen kunnen produceren kunnen we van tevoren zaadcellen invriezen. Bij meisjes die groot genoeg zijn kunnen we, voordat de chemotherapie begint, een van de eierstokken laten uitnemen en invriezen. Maar voor kleine kinderen is dat geen optie. Dat moet je dus als risico meenemen.

Wat zijn de bijwerkingen van antiafstotingsmiddelen?

Virusinfecties die je hebt doorgemaakt kunnen weer actief worden, zoals gordelroos, maar ook de bijwerkingen van hoge bloeddruk. Sommige medicijnen kunnen hoge bloeddruk geven, versterkte haargroei, ook waar je het niet wilt, of trillende handen. Soms zijn die bijwerkingen zo heftig dat we moeten overschakelen op een ander medicijn. Maar ze zijn van een andere orde dan de bijwerkingen van de chemotherapie.

Hoe zit het met gentherapie?

Gentherapie (het inbrengen van een stukje DNA ter vervanging van het stukje DNA dat bij de patiënt kapot is) is in de nabije toekomst een behandeloptie. Het kan schadelijke bijwerkingen geven en ook mislukken, maar het grote voordeel is dat je geen afstotingsziekten krijgt. Andere nadelen zijn hetzelfde als bij transplantatie; je hebt nog steeds chemotherapie nodig en isolatie. En er is een kans dat het niet aanslaat. Maar ik verwacht dat tussen nu en tien jaar gentherapie voor bèta-thalassemie en sikkelcelziekte een reële optie is. Deze tijd is niet iedereen gegeven, het is gevaarlijk om een behandeling als stamceltransplantatie uit te stellen voor een gentherapiebehandeling die nu nog niet gangbaar is. Mocht die er uiteindelijk niet komen, dan heb je mogelijk in de tussentijd veel schade opgelopen en heb je als patiënt veel tijd verloren.

Interviews