ansvanwijk

Interview: Zo'n klein onbenullig urethraklepje heeft enorme gevolgen

Ans van Wijk (59) is kinderarts-nefroloog aan het VUmc in Amsterdam. Zij is hoofd van de afdeling Kindernefrologie. Er is een intensief samenwerkingsverband met de kinderurologie. Haar expertisegebied is o.a. de aangeboren afwijkingen van urinewegen en nieren.

Wat verstaan we onder CAKUT?

Als we de afkorting uitschrijven is dat Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract. In het Nederlands betekent dat 'aangeboren aandoeningen van urinewegen en nieren'. Vaak is dat een combinatie van een urologische en een nefrologische afwijking. Tegenwoordig weten we voor de geboorte al dat kinderen een aangeboren aandoening hebben, omdat moeders een twintigwekenecho krijgen tijdens de zwangerschap. Maar niet alles wat op de echo gezien wordt, is even erg. Je hoeft er geen nierinsufficiëntie van te krijgen.

Kan een aangeboren afwijking, die onder CAKUT valt, leiden tot chronische nierinsufficiëntie?

Ja, dat kan wel. Er worden kinderen geboren die het de eerste jaren goed doen, maar doordat zij verder groeien en zich verder ontwikkelen, groeien zij 'uit hun nieren', zo noemen we dat. Op den duur kunnen zij dan nierinsufficiënt worden. Bijvoorbeeld met een aandoening als urethrakleppen. Het klinkt simpel; je hebt een klepje in de urineleider en dat haal je weg en het probleem is opgelost is. Maar zo is het niet, want het is meer een uiting van een totaal verkeerde aanleg waardoor de druk in het systeem, als het kind nog in de baarmoeder is, al te hoog is. De urineleiders en de blaas zetten erg uit wat de ontwikkeling van de nieren remt en negatief beïnvloedt. Zo'n urologische aandoening vormt dan eigenlijk altijd een combinatie met een nieraandoening. Dat wordt nog wel eens gemist of vergeten. Het een kan eigenlijk niet zonder het ander gezien worden. Zo'n 'simpel' urethrakleppenverhaal kan leiden tot een terminale chronische nierinsufficiëntie, zelfs op jonge leeftijd. De uroloog en de nefroloog moeten samen goed kijken wie, wat, wanneer moet doen; inspringen, begeleiden, opereren en behandelen. De samenwerking tussen de twee specialismen is onontbeerlijk.

Om welke combinaties van urologische en nefrologische afwijkingen gaat het?

Bijvoorbeeld UPJ-stenose, vesico-ureterale reflux (de terugloop van urine van de blaas naar de nieren toe), een- of tweezijdige nierdysplasie, een monofunctionele nier, nieragenesie, urethrakleppen en een dubbel systeem (ureterduplicatie). Alle aandoeningen die wijzen op een afwijkende nieraanleg en urinewegenaanleg gaan meestal gepaard met een mindere kwaliteit van het nierweefsel. Dat betekent dat je het daarom ook samen moet zien en beoordelen. Om terug te komen op die urethrakleppen; dat zijn heel kleine klepjes in de urineleider, maar ze hebben grote gevolgen voor de nieraanleg. Ten eerste omdat er een drukverhoging en terugloopverstoring is in de aanleg. Daarnaast is er waarschijnlijk ook sprake van een erfelijke, congenitale DNA-afwijking die zorgt voor een andere aansturing in de nieraanleg.

Wanneer gaat de ontwikkeling mis?

We dachten heel lang dat alleen de ontwikkeling van de ureterknop verstoord raakte. Maar meer en meer komt naar voren dat in de eerste fase van de aanleg van de nieren de aanleg van het nier-urinewegstelsel verkeerd verloopt. Het onderste, een derde deel, komt uit de ureterknop (die zich van onder naar boven verplaatst) en het bovenste deel twee derde deel komt van de nieraanleg, en die moeten elkaar ergens vinden. Die aansturing – wat moet wanneer en waarheen – wordt genetisch aangestuurd. De genen die ervoor zorgen dat iets aan of uit moet staan of dat er iets moet gebeuren, zijn dan soms afwijkend. Maar hier weten we nog veel te weinig vanaf.

Dus die verstoorde ontwikkeling vindt al plaats in de eerste fase?

Ja, daarvoor bijna al. We dachten eerst dat er heel veel druk was in het systeem, waardoor de nier niet goed kan werken. Dat is nog steeds wel zo want een heel hoge druk is niet prettig, maar de aanleg, de maakfase, is al in vele eerdere fases aan de gang en verstoord. We weten inmiddels dat ongeveer 15-20% van de kinderen met CAKUT een bekend gendefect heeft, en als we meer van de genen weten, gaat dat percentage ongetwijfeld omhoog.

Kan het over tien jaar weer heel anders zijn?

Ja, ook bij ons in het domein van urologie en nefrologie. We weten uit onze samenwerking met de Columbia University in New York (daar doet men veel genetisch onderzoek) dat de aanleg van de nieren vaak gepaard gaat met andersoortige aandoeningen. We kennen bijvoorbeeld de combinatie met de oren. Als die niet helemaal goed zijn aangelegd, heb je ook een grotere kans om iets aan je nieren te hebben. Dat is waarschijnlijk een genetische aansturingsfout. Zo zijn er meer combinaties mogelijk, maar e.e.a. is nog onderwerp van veel onderzoek.

Hoe vaak komt CAKUT nu voor?

De helft van de kinderen die hier in ons ziekenhuis komt bij de uroloog of nefroloog, heeft een aanlegstoornis van de nieren en de andere helft heeft een verworven stoornis. Maar een verworven stoornis als het nefrotisch syndroom, heeft soms ook een genetische factor. Alleen weet je niet vanaf dag één dat je het nefrotisch syndroom hebt, soms wordt dat pas duidelijk als je negen jaar oud bent. Een verworven stoornis blijkt ook steeds vaker een genetische oorzaak te hebben.

Hoe zou je de urethraklep binnen de CAKUT plaatsen?

Het behoort tot een van de gecombineerde, meest erge afwijkingen. Er zijn echter vele uitingsvormen, die niet allemaal even erg zijn. Maar als je (daarbij) nierdysplasie hebt, dus onvoldoende kwaliteit van het nierweefsel, kun je soms maar een nier hebben of maar een stukje van een nier. Je kunt vanaf dag één nierinsufficiënt zijn. Kinderen met een dysplasie zijn vaak slechter af dan kinderen met urethrakleppen, hoewel die vaak ook een dysplasie hebben, in combinatie met het urologische verhaal. Maar heb je dysplasie met twee kleine nieren, dan kom je ook niet uit met je nieren, zeker als je ouder wordt.

Die urethrakleppen, is daar in de twintigwekenecho al iets van te zien?

Ja, als de echografist goed geschoold is, kun je soms al zien dat er aanwijzingen voor een urethraklep zijn en dat er hogerop een enorme verwijding is van de blaas en urinewegen. De druk op het systeem is soms zo hoog dat het middenrif niet de kans krijgt zich goed te ontwikkelen. Dan worden de longen hypoplastisch. De kinderen gaan dan na de geboorte dood aan longhypoplasie en niet aan nierproblemen. En dat door een simpele urethraklep. Het idee om er prenataal een slangetje in te leggen, om de nier te ontlasten, werkt over het algemeen niet. Je kunt de druk wel een beetje helpen verlagen, maar 100% probleemoplossend is het niet. Bijvoorbeeld een pigtail drain plaatsen is vele malen geprobeerd, ook hier in Nederland. Dan kreeg de moeder een ingreep in de baarmoeder en kregen het kind een draintje in de blaas. Maar vaak hebben de moeders meer vruchtwater dan normaal, waardoor de ruimte die het kind heeft dan vele malen groter is, dus gaat die drain er vaak uit. Niet altijd een succes dus.

Heb je met zo'n urethraklep meestal te veel of juist te weinig vruchtwater?

Dat kan alle twee. Meestal wordt het vruchtwater na verloop minder, dat is vaak de reden om deze kinderen geboren te laten worden. Waarom dit zo is, weten we niet zo goed. Het kind drinkt in de baarmoeder vruchtwater en plast dat weer uit. Maar als het niks uitplast, krijg je een overschot aan vruchtwater, maar niet altijd. Het is wel een omineus teken, te veel of te weinig vruchtwater.

Waar let je nog meer op bij een twintigwekenecho?

Een goede echografist moet een aantal dingen nakijken voor de geboorte: het kind zelf, de grootte, de groei, de ontwikkeling, de organen en ook het vruchtwater, is het te veel of te weinig? En daar moet je goed voor geschoold zijn. Als wij een prenataal spreekuur doen kijken we mee naar de nieren en de urinewegen. We weten hoe groot een nier moet zijn als je twintig weken bent, en hoe die eruit hoort te zien. Maar ook bij dertig weken of als een kind vijf jaar is.

In geval van een urethraklep anticiperen jullie al voor de geboorte op de mogelijke problemen na de geboorte?

Ja, deze kinderen hebben enorme urineleiders, die door de blaas hogerop worden afgekneld. Direct na de geboorte moeten we weten of kinderen voldoende kunnen ademen. Zo niet, dan moeten we beademen. We moeten er dus voor zorgen dat de neonatologen het kind, dat geboren gaat worden, goed opvangen in een academisch ziekenhuis. Ze mogen niet thuis of meestal niet in een perifeer ziekenhuis geboren worden, daar heeft men niet altijd de kennis en kunde om dit kind op te vangen. Direct na de geboorte moet er een katheter via de urineleider in de blaas. Dat klinkt makkelijker dan het is, want daar zitten nu juist die kleppen. Dat lukt dus niet altijd en dan moet de uroloog vanaf dag één een suprapubische katheter plaatsen, of soms, als dat nodig is, een stoma hogerop in de urinewegen. Want vanaf diezelfde dag moet het systeem ontlast worden, de urine moet weg kunnen. De blaas is in al die weken zo getraind om tegen de hoge druk van die urineleider in te duwen, dat als er eenmaal een katheter in zit, hij als een leeggelopen ballon om die katheter heen valt. Dan denk je dat is mooi, de blaas is leeg, maar nee, want we hebben ook nog de urineleiders en die worden als het ware gemangeld in die dikke blaaswand. Dan heb je vervolgens weer een probleem hogerop en kan de nier alsnog zijn vocht niet kwijt. Soms is een stoma nodig of een katheter, in de eerste week na de geboorte moet er dus heel veel gebeuren. Ouders moeten we daar zeker op voorbereiden. Het is niet altijd zo erg als dit, maar het kan wel en dat weet je niet van tevoren. Zo'n klein onbenullig klepje heeft dus enorme gevolgen.

Wanneer worden die kleppen verwijderd?

We geven eerst een katheter en dan kijken we hoe een en ander zich stabiliseert. Dat kan soms wel zes weken duren. Als het kind groot genoeg is, meestal boven de drie kilo, kan de uroloog de kleppen weghalen. Maar dan is het nog niet klaar. Je hebt een blaas die overactief is, dat betekent dat je altijd moet kijken of de doorloop van de urine goed is. Ook het nierweefsel kan anders zijn. Vanaf de geboorte kan er nierinsufficiëntie optreden. Soms hebben kinderen maar één en dan ook nog aangedane nier omdat de andere niet goed is aangelegd of beschadigd is.

Wordt een afwijking die onder CAKUT valt altijd via de echo ontdekt?

In Nederland krijgen alle vrouwen een echo bij twintig weken zwangerschap. Als er nefrologisch of urologisch wat wordt gevonden, worden ze naar een gespecialiseerd ziekenhuis zoals het VUmc gestuurd, en komen ze op het prenatale spreekuur voor nieren en urinewegen. De uroloog of nefroloog kijkt mee met gynaecoloog naar de echo en legt uit wat er aan de hand is. Soms is het ondoenlijk om te zeggen of het goed is of niet, omdat we het niet goed kunnen voorspellen. Als het er heel slecht uitziet en we geen longen zien en eigenlijk geen nierweefsel, dan wordt het een slechte prognose. Meestal zit het in een grijs gebied. Het kan goed zijn of toch wat minder, en daar moet je de ouders goed in begeleiden.

Houdt een afwijkende twintigwekenecho altijd een behandeling na de geboorte in?

Tien jaar geleden ontdekten we een nieraandoening nog als de kinderen een urineweginfectie hadden. Dat was het signaal dat er iets schortte in de aanleg van de nieren. Nu hebben we de echo en zien we afwijkingen eerder. We starten bij veel kinderen met antibiotica vanaf dag één na de geboorte totdat we uitgezocht hebben wat het is, zo krijgen die kinderen geen infecties meer. Uitzonderingen daargelaten. De route van de kinderen die bij ons komen, is helemaal veranderd. De wetenschap moet zich daaraan aanpassen. We hebben nu te maken met kinderen met een aandoening die al prenataal gezien is. De heel erge gevallen haal je er meteen uit, maar er zijn er ook een hoop waarvan we niet goed weten wat het betekent. Dan moeten we het kind na de geboorte beoordelen. We doen een echo, blaasfoto, een renogram en wat nog meer nodig is, en ook gaan we na waar het kind vervolgd kan blijven, in de periferie of in een academisch ziekenhuis. Soms zeggen we voor de geboorte al dat iemand niet in een perifeer centrum mag bevallen, maar dit bij ons moet doen.

Waaruit bestaat de behandeling van de urethraklep na de geboorte nog meer?

Als je de kleppen weghaalt, is het probleem niet opgelost, want de blaas is al die maanden voor de geboorte alleen maar bezig geweest om tegen hoge druk in te plassen. Dus die blaas is een enorme spierbal geworden, een hypertrofe blaas noemen we dat. Die moet aftrainen en dat gaat niet zo snel, dus ook al is de druk weg, de blaas is nog steeds te krampachtig. Die blaasdruk moet lager worden, en dat heeft tijd nodig, maar ook goede begeleiding. Want hoe verklein je de blaasdruk? Met medicijnen, maar de klep in de urineleider moet ook open gehouden worden en de blaas moet mooi leeg blijven. Het kind moet soms zes keer per dag gekatheteriseerd worden door de ouders. Dat is vaak even slikken, maar elke ouder kan het leren. Vanaf dag één is dat heel belangrijk voor de blaasfunctie. Ook bv. na een niertransplantatie moet die nier een goede blaas hebben, anders gaat hij alsnog kapot. Dus infecties voorkomen, een eventueel blaasresidu (er blijft wat urine in de blaas achter na het plassen) oplossen, de blaasdruk omlaag brengen, de blaashypertrofie terugbrengen. Het is een hele uitdaging om al die factoren niet alleen onder controle te krijgen maar ook te houden tijdens de groei en verdere ontwikkeling van het kind.
Daarnaast moeten deze kinderen ook nog zindelijk worden, dat lukt niet altijd als de blaas niet goed is, en dan moet er een stoma komen. Moet dat dan altijd blijven? Liever niet, maar soms is het nodig. Zo zijn er altijd weer afwegingen te maken en beslissingen te nemen.

Komen CAKUT-aandoeningen meer bij jongens dan bij meisjes voor?

De urethraklep komt alleen voor bij jongens. Er is nog geen gen voor urethrakleppen ontdekt, ook al zou dat voor de hand liggen. Alle andere CAKUT-aandoeningen komen zowel bij jongens als bij meisjes voor.

Hoe zit het met de overerving van aandoeningen die binnen de CAKUT vallen?

We weten dat CAKUT veroorzaakt worden door een DNA-afwijking. Een dubbele nieraanleg heeft niet meer of minder met genen te maken dan vesico-ureterale reflux of nierdysplasie, het kan maar het hoeft niet. We weten wel dat de vesico-ureterale reflux een heel hoge herhalingskans heeft bij een volgend kind en een volgende generatie. Die kans is 50%, dat is een grote kans. Waarom is die reflux erg? omdat je daar infecties van krijgt. Dat beschadigt je nieren en je blaasslijmvlies. Daarom is het verstandig om het aan te tonen of uit te sluiten. En daarvoor moet je na de geboorte een blaasonderzoek doen via een katheter. Veel ouders en zorgverleners vinden dat zielig. Maar ouders die al een kind hebben met vesico-ureterale reflux weten wat dit betekent. Die vinden dat helemaal niet zielig want die willen het graag weten. Voor de geboorte kun je niet zien of een kind reflux heeft, het kan een normale echo hebben, ook als er wijde urineleiders te zien zijn zegt dat niks. Reflux kun je alleen aantonen of uitsluiten met een blaasfoto.

Heb je veel zien veranderen ten opzichte van tien jaar geleden?

Tien jaar geleden was het landschap heel anders, dat is allemaal veranderd door de twintigwekenecho. Daar ligt een belangrijke sleutel. En over tien jaar kan het weer geheel anders liggen. Dan doen we misschien genetic mapping en weten we wat het kind in aanleg heeft. In de toekomst kun je wellicht kinderen counselen, al of niet voor de geboorte: genetisch heb je dit pakket en daar gaan we naar kijken. Als je dit gen hebt, heb je een grote kans om nierinsufficiënt te worden en als je bv. een ander gen hebt niet. Als je weet dat iemand een bepaald gen heeft, weet je welke controles en begeleiding nodig zijn. Dat is een ideaal plaatje, maar zo ver zijn we nog lang niet.

Interviews