intvw_karlien

Interview: Als je nieren niet meer werken, willen we transplanteren en niet dialyseren.

Karlien Cransberg (59) is kindernefroloog in het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. Zij is daar tevens hoofd van de afdeling Kindernefrologie en betrokken bij zowel kliniek als onderzoek en onderwijs.

Is er in tien jaar tijd op het gebied van transplantaties bij kinderen veel veranderd?

Zeker. De kinderen hebben minder afstoting dan vroeger door betere medicatie. Zij worden ook op steeds jongere leeftijd getransplanteerd. Al vanaf een lichaamsgewicht van zo'n 10 kilo. We doen ook meer en meer levende donortransplantaties, inmiddels 70- 80%, meestal van een van de ouders. Ook heel jonge kinderen, vanaf een jaar of twee, kunnen een nier van hun ouders krijgen. Als een gevolg hiervan hebben we minder kinderen aan de dialyse. We kunnen ook 'door de bloedgroep heen' transplanteren, dat hebben we nu drie keer gedaan. Van een donor die qua bloedgroep niet paste bij het kind, hebben we de nier wel getransplanteerd. Met een extra voorbehandeling, en dat is goed gegaan. Dat gaan we meer doen, mocht dat nodig zijn.

Wat is het voordeel van transplantatie boven dialyse?

Kinderen zijn echt ziek als ze dialyseren. Ze voelen zich vaak moe, hebben een slechte lichamelijke conditie, problemen met hun botten, hebben vaak hoge bloeddruk en ze groeien niet goed. Dat kun je maar voor een deel bestrijden met medicijnen. Ze mogen maar een bepaalde hoeveelheid per dag drinken en hebben een behoorlijk streng dieet. Als je dialyseert heb je gemiddeld door de week een nierfunctie van 10%, en dan doe je het al heel goed. Als je getransplanteerd bent is dat zo'n 60%, al wordt het op een gegeven moment, na een aantal jaren, minder.

Als transplanteren door de bloedgroep heen kan, hoe belangrijk is de HLA-matching (weefseltypering) dan nog? Kun je bij kinderen cross-over transplantaties doen?

We doen bij voorkeur wel HLA-typering en matching. Als een kind jong getransplanteerd wordt en het heeft dan al veel mismatches met de donor, dan maakt het meer antistoffen aan, waardoor transplantaties in de toekomst moeilijker worden. Dus hoewel de trend bij volwassenen is dat er minder goed gematcht wordt, proberen we bij kinderen wel een goed passende donornier te vinden. Dat maakt het iets moeilijker om mee te doen aan cross-over transplantaties, waarbij ze alleen maar kijken naar de kruisproef (proef om te zien of er klontering optreedt als bloed van de donor en bloed van de ontvanger worden samengebracht). Als die kruisproef negatief is, en geen klontering optreedt, is het goed. Maar dan heb je toch vaak veel HLA-mismatches. We hebben cross-over weliswaar nooit echt nodig gehad, maar we hebben toch een beetje moeite om ertoe over te gaan vanwege dit mismatches-probleem. Cross-over betekent overigens dat je een stel hebt waarvan de donor geen nier aan de ontvanger kan geven, omdat de kruisproef positief wordt. Dan kun je met een ander stel, bij wie de kruisproef ook positief is, proberen donoren en ontvangers te kruisen. Nog ingewikkelder is het als je een altruïst hebt als donor die gewoon bij leven een nier wil afstaan aan een willekeurige patiënt. Die zetten ze dan in zo'n cross-over set in en zo komen er meer opties en krijg je een soort domino-effect.

Waaruit bestaat de voorbehandeling bij het 'door de bloedgroep heen' transplanteren?

Uit immunosuppressie, die geef je normaal na de transplantatie maar dat doe je nu al vanaf een maand ervoor. Je geeft dan medicijnen die de afweer onderdrukken, en medicijnen die je B-cellen remmen die de antistoffen tegen de bloedgroep aanmaken. Na de voorbehandeling kijk je hoeveel antistoffen tegen de bloedgroep er nog zitten. Als die antistoffen toch nog aanwezig zijn, ga je in de week voor transplantatie een paar keer behandelen met immuno-adsorptie, een procedure die lijkt op nierdialyse. Hiermee haal je de antistoffen weg uit het plasma. Het is een intensieve behandeling en best ingewikkeld bij kleine kinderen. Je hebt er een dubbel dialysesysteem voor nodig. We wilden het laatst bij een jongetje van vijf doen maar uiteindelijk hoefde het niet omdat de medicijnen die hij kreeg al voldoende waren om de antistoffen weg te krijgen. Dat scheelde weer.

Wat was de directe aanleiding om bij deze patiënten over de bloedgroep transplanteren?

Van de eerste patiënt, een 13-jarige jongen, wilde de vader een nier afstaan maar tijdens de voorbereidingsfase bleek hij zelf een niertumor te hebben en hij moest toen behandeld worden. Moeder kon niet doneren. Uiteindelijk bleek er een oom te zijn die graag wilde donoren. Maar de bloedgroep van de oom en die van de jongen kwamen niet overeen. Na de voorbehandeling kon de nier van de oom toch succesvol getransplanteerd worden.
Een ander, 5-jarig, jongetje had ook ouders die wilden donoren. De moeder kon het niet doen, want zij was zwanger. De vader wilde ook doneren, maar zijn bloedgroep klopte niet met die van het kind (incompatibel). Er waren geen andere familieleden die een nier konden afstaan. Dus uiteindelijk kon de vader met deze voorbehandeling toch zijn nier afstaan en was hij daar heel gelukkig mee.

Zijn er nog andere medicijnen in de pijplijn die de afweer gericht kunnen onderdrukken en minder bijwerkingen geven?

Nee, die zijn er op dit moment bij mijn weten niet. Het zou fijn zijn als dat wel zo was, want de medicijnen die immunosuppressie geven zoals Prograft? en Cellcept? geven allemaal bijwerkingen. Van immunosuppressie in het algemeen kun je vervelende virale infecties krijgen of in enkele gevallen zelfs kanker. Die zien we nu meer dan bijvoorbeeld tien jaar geleden. Bij kinderen zien we vooral lymfomen ontstaan. We kennen een jongen die op zijn derde een niertransplantatie kreeg en die op zijn achttiende een lymfoom heeft ontwikkeld. En een meisje dat vier jaar na de transplantatie een lymfoom kreeg. De behandeling van het lymfoom kan gevaar voor de getransplanteerde nier met zich meebrengen. Met deze langetermijncomplicaties moet je echt rekening houden.

Hoe krijg je een kind in een zo goed mogelijke conditie voor de transplantatie?

Het gaat hierbij over kinderen met chronische nierinsufficiëntie, want dat zijn ze tot ze getransplanteerd worden. Gaat het om onderliggende urologische problemen, bijvoorbeeld aangeboren afwijkingen aan de urinewegen, dan is het belangrijk om te voorkomen dat ze infecties krijgen, bijvoorbeeld door urologische ingrepen of antibiotica; dat beschermt de nierfunctie een beetje langer. Je streeft ernaar dat hun botten in goede conditie zijn, dat hun bloeddruk goed is, dat ze geen laag hemoglobinegehalte (Hb) hebben, dat de zouten en zuurgraad goed zijn. Ze krijgen daarvoor een dieet en medicijnen. Je bewaakt dat ze niet te moe zijn en dat school nog goed gaat. Dat zijn wel belangrijke doelen. Je wilt de transplantatie namelijk zo lang mogelijk uitstellen, want de nier gaat maar een beperkte tijd mee. Hoe vroeger je transplanteert, hoe eerder het eindpunt van de getransplanteerde nier er zal zijn. Je wilt het ook niet te laat doen, want dan zijn ze te ziek en moeten ze van tevoren aan de dialyse. Als voorbeeld hebben we onlangs een jongen van zeventien jaar voor transplantatie gezien met een zeer slechte nierfunctie, hoge bloeddruk en slechte bloeduitslagen. We wilden hem heel graag dialyseren voor de transplantatie om hem toch nog in een betere toestand te krijgen, maar hij wilde dat per se niet. Uiteindelijk is hij met deze slechte uitslagen getransplanteerd. Gelukkig is dat zonder grote complicaties verlopen. Algemeen is onze inzet een kind te transplanteren op het moment dat het eigenlijk aan de dialyse moet, we spreken ook wel van pre-emptieve niertransplantatie.
We proberen dus de dialyse te vermijden, maar ook niet weer zo dat het kind er slechter van wordt of risico loopt.

Is zo'n pre-emptieve niertransplantatie bij alle kinderen mogelijk?

Nee. Bijvoorbeeld heel jonge kinderen die al nierinsufficiënt zijn vlak na de geboorte, moeten eerst aan de dialyse want die kunnen we nog niet transplanteren. Pubers die altijd gezond zijn geweest maar plotseling een ontsteking in de nieren krijgen, moeten ook aan de dialyse, want je hebt niet zo snel een nieuwe nier. De voorbereiding vergt maanden en tegelijkertijd wil je bereiken dat de ontsteking tot rust komt. Die ontstekingen behandelen we, maar als we zien dat de nierfunctie toch niet herstelt, willen we een jaar wachten. Dan moet het kind een jaar dialyseren, in de tussentijd kunnen we dan hopelijk wel een donor voorbereiden.

Bij aangeboren afwijkingen van de urinewegen is vaak blaasproblematiek. Welke maatregelen nemen jullie voor de transplantatie?

Daar zijn we voor de transplantatie erg mee bezig. We hebben veel kinderen met urethrakleppen die blaasproblemen hebben. We willen zo zeker mogelijk weten dat op moment van transplantatie de blaas en urinewegen het aan kunnen. Als dat niet zo is, wordt er soms een blaasaugmentatie (vergroting van de blaas door een stukje dunne darm of ureter) door de uroloog verricht of moet er een stoma worden aangelegd. Zo'n stoma wordt ook bij de blaasaugmentatie aangelegd en zit in de navel. Je ziet de stoma in principe niet, en je kunt erdoor katheteriseren. En dat moet dus altijd gebeuren, wat de meeste kinderen heel naar vinden. In de adolescentiefase is het vreselijk om een niet gaaf lijf te hebben.

Hoe lang gaat een transplantatienier mee?

Gemiddeld gaat een postmortale donornier tien jaar mee. Er zijn helaas kinderen die hem na drie dagen al verliezen, maar ook kinderen die hem na veertig jaar nog hebben. Een nier van een levende donor doet het veel beter, na zo'n twintig, vijfentwintig jaar doet de helft van de nieren het nog. We hebben die follow-up nog niet zo lang, dus we weten het niet helemaal zeker, maar dat er een duidelijk verschil is tussen postmortale nieren en levende donornieren is duidelijk. Vroeger begonnen we met een nier van Eurotransplant, en hadden we altijd nog een levende donornier van een ouder bijvoorbeeld achter de hand. Tegenwoordig kiezen we vooral voor een levende donornier zodat je daarmee je hele jeugd doorkomt. Je kunt beter op je dertigste voor de tweede keer getransplanteerd worden dan op je vijftiende.

Hoe belangrijk is therapietrouw bij jongeren voor het langer meegaan van de transplantatienier?

Dat speelt een enorme rol. Als je je pillen niet neemt, heb je een groter risico op afstoting. Anders dan bij acute afstoting, die je ziet ontstaan, kan een nier bij slechte therapietrouw ook langzaam uitdoven. Pubers hebben moeite met het innemen van medicijnen want ze willen niet anders zijn dan hun leeftijdgenoten. Ze willen helemaal geen medicijnen slikken of ze vergeten af en toe een pil; ze drinken liever bier dan water. Ik hanteer zelf de opvatting dat adolescenten mogelijk nog een ander probleem hebben waardoor ze hun nier eerder verliezen. Bij hen lijkt het immuunsysteem actiever door de hormonenstorm van de puberteit. Dat zien we ook bij kinderen met andere ziektes, zoals SLE, IBD, diabetes of astma, die hebben de ergste ontregelingen als ze puber zijn. Ook de kinderen die zich goed aan de therapie houden. Deze periode van een hoog risico op het verlies van een transplantatienier loopt ongeveer van het 15e tot het 25e levensjaar. We doen hier onderzoek naar.

Hoe kun je ze helpen met de medicatie?

De Prograft?-inname kan van tweemaal daags naar eenmaal daags gaan, maar Cellcept? moet nog tweemaal daags, dus dan maakt het eigenlijk niet uit. Therapietrouw is niet alleen het wel of niet innemen, maar ook het tijdstip waarop. De ene keer slapen de jongeren uit en de andere keer weer niet. Dan stel ik voor om de wekker te zetten om acht uur, de pillen te slikken en dan weer verder te slapen, maar dat vinden veel jongeren geen prettige oplossing. Zeker voor Prograft? is het belangrijk dat er twaalf uur tussen zit en er geen pieken en dalen in je spiegels zitten. Therapietrouw meten is moeilijk. Het betrouwbaarst is om het jongeren zelf te laten opschrijven of te laten zeggen tegen iemand die ze vertrouwen. Je kunt het ze ook wel vragen: hoe ingewikkeld vind je het nou en hoe past het in je leven? Hoe kan het beter?

Komen er complicaties na de transplantatie voor, bijvoorbeeld hypertensie of epilepsie?

Bij ongeveer tien procent van de kinderen ontstaan complicaties, waarvan sommige overgaan en sommige niet. Daarnaast is er sprake van comorbiditeit (het hebben van twee of meer aandoeningen), bijvoorbeeld botproblemen, waarbij door de chronische nierinsufficiëntie blijvende problemen aan de botten zijn ontstaan, zodat ze moeilijk lopen of rolstoelafhankelijk zijn. Neurologische complicaties zijn het ingrijpendst. Bij kinderen treedt soms het PRES (posterior reversible encefalopathy syndrome)-beeld op. Bij PRES zien we schade aan de hersenen die plotseling optreedt en die gepaard kan gaan met epilepsie of visusproblemen (problemen met het zien). Op de MRI zie je dan plekjes in de hersenen. Het ontstaat van het ene moment op het andere. Meestal is er dan ook hypertensie. Soms gaat het over, maar soms niet of slechts gedeeltelijk.

Hoe is het met de cognitieve ontwikkeling van de jongeren die bij jullie onder behandeling zijn?

Dat is verschillend. Door nierinsufficiëntie en hypertensie kunnen hersenen van kinderen met een slechte nierfunctie beschadigd worden zodat de intelligentie of de motoriek verstoord raakt. Daarnaast zijn er kinderen die met een syndroom geboren worden en een cognitieve achterstand hebben. Degenen die eindexamen deden dit jaar, voor havo, vwo en vmbo, zijn echter allemaal geslaagd.

Interviews