tonnybouts

Interview: Afstoting bij tieners voorkomen door therapietrouw te verbeteren is een van onze belangrijkste taken.

Tonny Bouts (52) is kindernefroloog in het AMC te Amsterdam. Ze is o.a. verantwoordelijk voor kinderen die een niertransplantatie krijgen of gehad hebben.

Waar let je op als een kind een nieuwe nier heeft gekregen?

Er kunnen direct na de operatie problemen optreden. De eerste fase is heel spannend. Direct na de transplantatie kun je operatierisico's krijgen, zoals lekkages van de urine. Of de nier komt niet goed op gang, dus je kijkt of het kreatinine gaat dalen. In dat geval moet je nog doorgaan met de dialyse tot dat is opgelost. Ook let je op het eventuele ontstaan van trombose. Kom je goed door die eerste fase heen, dan kun je in de eerste twee weken na de transplantatie complicaties van de bijwerkingen van de medicijnen ontwikkelen en kans op infecties. Het krijgen van infecties staat wat dat betreft bovenaan.

En in de derde fase?

In de derde fase heb je de bijwerkingen van de medicijnen die nadelig kunnen zijn voor de nierfuncties. Infecties kunnen overigens op lange termijn ook een verhoogde kans geven op het krijgen van kanker. Daar kan het Pfeiffer-virus soms de oorzaak van zijn, maar dat zien we eigenlijk bijna nooit in de kinderjaren. Huidkanker wordt vaker gezien bij oudere volwassen transplantatiepatiënten, maar ik heb het op de kinderleeftijd nog nooit meegemaakt. We adviseren de kinderen wel om goed te smeren tegen de zon en de huid niet te laten verbranden. Ook andere vormen van kanker kun je krijgen, maar dat is zeldzaam. Hoge bloeddruk zien we vaker na transplantatie, of hoge bloedsuikers, ook als bijwerkingen van de medicijnen. Kinderen die last hebben van de medicijnen, kunnen dan moe zijn, hoofdpijn hebben of het op school niet goed doen. Soms worden deze klachten door psychische problemen veroorzaakt.

Bestaat er een kans op vroege afstoting?

De kans op vroege afstoting is vrij klein, omdat je voor de operatie kruisproeven doet tussen de donor en de ontvanger om te kijken of er een reactie op gang komt. Als dat wel zo is, is er kans op vroege afstoting en dan transplanteren we niet. De kans op een latere afstoting, in het eerste jaar, is een op tien. Afstotingen komen niet heel vaak voor, tenzij er iets niet goed gaat met de medicatie of als een kind al eerder transplantaties heeft gehad. Een tweede of derde transplantatie is moeilijk, want dan is het kind geïmmuniseerd.

Welke medicijnen krijgt een kind tegen de afstoting?

We geven vier medicijnen volgens een vast protocol. Zes uur voor het begin van de operatie geven we basiliximab per infuus, dat is een de T-cel-blokker (IL-2 receptor-blokker). De T-cel-receptoren kunnen nu hun werk niet meer doen, namelijk het herkennen van lichaamsvreemd materiaal (in dit geval de getransplanteerde nier) en het starten van een afweerreactie door de T-cel. Basiliximab wordt in totaal twee keer toegediend. Daarnaast krijgt het kind een hoge dosis prednison, die in een week volledig wordt afgebouwd. Vroeger gingen we lang door met prednison en waren er meer bijwerkingen. Daarna geven we Prograft® (tacrolimus), een medicijn dat o.a. de vorming van T-cellen remt. Daar ga je altijd mee door tenzij je het middel niet kunt verdragen. En ten slotte geven we Cellcept® (mycofenolzuur) dat de productie van antistoffen remt en de afweer onderdrukt. Als je het allemaal kunt verdragen, houd je de laatste twee medicijnen voor de rest van je leven. Soms is het niet mogelijk of niet verstandig om de prednison te stoppen, bijvoorbeeld bij een kind dat eerder al een afstoting heeft doorgemaakt.

Hoe stel je de kinderen in op de medicijnen die afstoting van de nier moeten voorkomen?

Je weet nooit van tevoren hoe kinderen op deze medicijnen reageren en welke bijwerkingen ze ontwikkelen. Je start met een standaardprotocol van immunosuppressieve medicatie. De een verdraagt het goed, de ander heeft er last van. Dan moet je bijstellen en langzaam zoeken naar de beste combinatie van medicijnen. Dat heeft tijd nodig, soms wel eens een paar maanden. Soms moet je stoppen met een middel en een ander middel geven. Daar moet je weer extra controles voor doen om te zien of de immunosuppressie (onderdrukken van het afweersysteem) op een goed niveau ligt. Het is een waar zoekproces.

Hoe herken je afstotingsverschijnselen?

Afstoting merk je eigenlijk niet zo. Het eerste signaal is dat het kreatinine in het bloed stijgt. Net iets harder dan je gewend bent. Het kind is er niet echt ziek van. Eerst kijken we of er andere oorzaken zijn, bijvoorbeeld of de urine wel goed afloopt en de afvoerleider niet verstopt is, dat vraagt om een andere oplossing. Ook bij een infectie gaat het kreatinine omhoog, of als bijwerking van bepaalde medicijnen. Als dat allemaal niet het geval is en we denken aan een mogelijke afstoting, dan kan een nierbiopt (een hapje weefsel uit de nier) uitsluitsel geven. Een nierbiopt doe je niet zomaar, dat is een ingrijpende handeling.

Kun je afstoting behandelen?

Er kunnen verschillende oorzaken zijn. Soms worden er meer T-cellen geactiveerd, soms meer B-cellen. Maar er kan ook sprake zijn van een mengvorm met beide type cellen. Deze cellen bepalen welke afstotingsbehandeling we geven. Afstoting wil overigens niet zeggen dat de nier het niet meer doet, maar wel dat de nierfunctie verminderd is. Als je er snel bij bent en de behandeling slaat goed aan, is er wel wat schade aan de nier, maar je hoeft hem niet te verliezen. Als je het afstotingsproces niet kunt stoppen, leidt dit uiteindelijk tot het falen van de transplantatienier. De behandeling is meestal prednison in hoge dosis via een infuus. Soms zijn er andere medicijnen nodig, afhankelijk van de vorm van de afstoting.

Wat zijn vaak voorkomende bijwerkingen van al deze medicijnen?

Prednison geeft het Cushing-syndroom; een vollemaansgezicht, een andere vetverdeling en minder spiermassa. Als een kind langer door moet gaan met prednison, dan kan dat optreden. Op langere termijn geeft het ook een slechtere groei, botontkalking, hoge bloeddruk, suikerziekte en het is niet goed voor je ogen. Maar dat zien we nu niet zo veel meer omdat we prednison in een week afbouwen. Cellcept® kan maag- en darmklachten geven en bloedarmoede of een daling van de witte bloedcellen, met een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Prograft® geeft als vervelende bijwerking dat het kreatinine omhoog kan gaan. Maar het is een krachtig en goed middel tegen afstoting. Dus je kunt moeilijk zonder dit medicijn. Er zijn nog geen nieuwe middelen die geen vervelende bijwerkingen hebben.

Wat doen jullie als medicijnen niet verdragen worden?

Als Cellcept® heel veel diarree geeft, geven we een middel dat we vroeger gebruikten. Dat is Imuran® (azathioprine). Als Prograft® niet verdragen wordt switch je naar sirolimus of everolimus, beide mTOR-remmers. Soms geef je minder Prograft® en combineer je het met een ander middel uit een geheel andere categorie, zoals een mTOR-remmer. Voor de operatie weet je niet of een kind de medicijnen wel of niet verdraagt. Dat heeft onder andere te maken met hoe de lever de medicijnen afbreekt. Als de medicijnen bijna niet worden afgebroken, geeft een lage dosering al snel (te) hoge spiegels in het bloed. Maar als de medicijnen wel goed worden afgebroken, moet je juist een hoge dosering geven om tot een goede bloedspiegel te komen. Dat verklaart deels waarom de een meer last heeft van bijwerkingen dan de ander. Ieder kind krijgt een persoonlijke aanpak en moet regelmatig op controle komen.

Zijn er nog andere medicijnen nodig?

Naast de afstotingsmedicijnen, is er ook antistollingsmedicatie nodig tegen het optreden van trombose. Zeker omdat we steeds meer kleine kinderen transplanteren. De kans op trombose is groter, omdat de bloedvaten kleiner zijn. Die kinderen krijgen tien dagen heparine. Hiernaast is er een verhoogde kans op bepaalde, al dan niet doorgemaakte infecties.

Welke infecties zijn dat?

Onder invloed van de immunosuppressiva kan bijvoorbeeld een ziekte van Pfeiffer die ze ooit hebben doorgemaakt, worden geactiveerd. Kinderen die geen Pfeiffer hebben gehad, kunnen het virus soms via de donornier meekrijgen. Als de donor positief was voor het Pfeiffer-virus, geef je eigenlijk met de transplantatie de infectie mee. Dan kan het kind kort na de transplantatie daar ziek van worden. Daar is geen medicijn voor. Je kunt de immunosuppressie dan wat verlagen waardoor het kind eigen antistoffen aanmaakt om dat virus de baas te kunnen. Dat moet je goed monitoren. Dat geldt ook voor het CMV-virus (Cytomegalie-virus). Een infectie met dat virus, een soort herpesvirus, hebben kinderen vaak niet, maar volwassenen vaak wel doorgemaakt. Voor dit virus hebben we wel een antivirale profylaxe. Die geven we drie maanden na transplantatie om te voorkomen dat ze snel na de transplantatie positief worden en ziekteverschijnselen krijgen.

Moet je na de transplantatie goed blijven drinken?

Dat hangt van de aandoening af en of je nog een eigen nier hebt. Je laat vaak de eigen nieren gewoon zitten, als die urine blijven produceren na de transplantatie en er komt een nier bij, dan moet je meer drinken, dat volg je met behulp van de bloeduitslagen. Het ene kind moet ook meer drinken dan het andere. Het ene kind moet ook beter opletten hoe het plassen gaat dan het andere. Dat hangt af van de onderliggende ziekte. Het kan zijn dat het basisprobleem bij de blaas zit. Die blaas wordt niet vervangen, en het probleem gaat door na transplantatie. Die kinderen moeten vaker plassen, moeten soms katheteriseren, en zijn vatbaarder voor urineweginfecties. Daar moet aandacht voor zijn.

Het niet of onvoldoende innemen van medicatie, kan het daardoor fout gaan met de nieuwe nier?

Bij tieners staat therapieontrouw bovenaan de lijst van oorzaken van afstoting. Om die reden zie ik de kinderen de eerste maand na transplantatie wekelijks zodat ik de medicatie-inname beter kan monitoren. Tussen de een en drie maanden zie ik ze tussen de een keer per week en een keer per maand. Tussen de drie en zes maanden zie ik ze een keer per maand. Dan ga je langzaam na een keer in de zes weken. Na zes maanden ga je langzaam naar zes tot acht weken als alles goed gaat.

Waarom is medicatie innemen een probleem?

Dat wisselt per leeftijd. Bij een jong kind, bv. onder de acht, hebben de ouders de leiding, zij zorgen ervoor dat het kind de medicatie inneemt. Er zijn kinderen die het vervelend vinden pillen te nemen, of die weigeren. Maar dan hebben ouders het in de gaten. Maar bij tieners, die je langzaam los moet laten, ligt het bij henzelf. Een tiener wil net als alle andere leeftijdgenootjes zijn, als een kind dat niet ziek is. Ze krijgen zo'n fase dat ze niet willen weten dat ze iets hebben en denken dat ze wel zonder kunnen. Of ze kunnen enorm vergeetachtig worden omdat ze met andere dingen bezig zijn.

Luistert het nauw als je je medicatie niet neemt?

Ja, mensen vragen vaak of het erg is. Ik denk dat een keer vergeten niet zo erg is, maar als het één keer gebeurt, gebeurt het waarschijnlijk ook vaker, en dan is het wel erg. Het is gewoon hoe vaker je het vergeet, hoe groter de kans dat je een afstoting krijgt.

Zijn er andere voorzorgsmaatregelen?

Liever niet roken, want dat is echt slecht voor je hart en bloedvaten, en de medicijnen die je krijgt kunnen ook hoge bloeddruk geven. Alle nierpatiënten hebben een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Vooral dialysepatiënten, en vooral op volwassen leeftijd, maar het begint al op de kinderleeftijd. Hoe gezonder je leeft, niet roken en weinig drinken, hoe beter. Maar je bent ook tiener en je moet dingen uitproberen. Maar ik roep wel, onder de achttien niet!

Hoe groot is het percentage kinderen dat het niet gaat redden met de transplantatienier?

In het eerste jaar zie je tien procent afstoting. Maar dat wil niet zeggen dat je de nier kwijt bent. Het betekent een achteruitgang van de nierfunctie. Dat kun je behandelen en dan stabiliseert het wel eens. Maar elke keer dat je een afstoting krijgt, gaat de nierfunctie achteruit. Daarna zie je dat het door therapieontrouw komt. De meeste kinderen worden achttien voordat de nier ermee ophoudt. Ik zie niet heel vaak dat de nier het begeeft. De afgelopen tien jaar heb ik een keer of twee gezien dat een nier van de ouder er al binnen vijf jaar ermee ophield. Dat is heel zuur, maar het komt heel weinig voor. Het kan als het kind een ziekte heeft die terugkomt. Soms heb je een kind dat al eerder een transplantatie heeft gehad en moeilijker een tweede nier kan krijgen. Maar als je in zo'n korte tijd je nier verliest, is het toch wel vaker iets van therapieontrouw.

Hoe lang volg je kinderen na de transplantatie?

Tot ze achttien jaar zijn. Dan gaan ze over naar de volwassenenzorg. Ik volg er nu veertig ongeveer. Na een jaar na de transplantatie zie ik ze een keer in de twee maanden, als er geen problemen zijn. Anders zie ik ze vaker. Bijvoorbeeld een tiener die sjoemelt met de pillen, dan wil je de vinger aan de pols houden. En bij een kind dat niet goed drinkt of goed plast, wil je weten of er geen infecties zijn.

Gaan die kinderen ook weer sporten?

Ja, dat stimuleren we wel. Ze vragen altijd wat ze mogen doen. Bijna alles mag, maar niet kickboksen. Dan wordt er zo tegen de romp aangetrapt. De transplantatienier zit aan de voorkant, dus dat lijkt ons niet verstandig, maar soms doen kinderen het toch. Turnen is ook lastig, maar verder mogen ze alles doen. Ook qua werk, al wordt er soms wel gediscrimineerd. Ze mogen soms niet in de zorg werken omdat ze patiënt zijn. In het AMC hebben we Emma at Work om ze daarbij te begeleiden. Want in principe mogen ze alles.

Hoe staat het met de cognitieve ontwikkeling van getransplanteerde kinderen?

Daar wordt onderzoek naar gedaan, maar ik heb ook persoonlijke observaties. Kinderen die geen dialyse hebben gehad, hebben minder school gemist en hebben een betere cognitieve conditie. Ze pakken vrij gemakkelijk de draad weer op en bij sommigen is zelfs geen sprake van schoolachterstand. Maar bij kinderen die gedialyseerd zijn, zien we wel vaak schoolachterstand. Ze voelen zich niet lekker en schoolverzuim wordt dan geaccepteerd. Je ziet dan een vertraging voordat er iets wordt gedaan, dat het kind wel naar school kan gaan, met hulp, rugzakje en dergelijke. Voor transplantatie is het heel belangrijk om zo goed mogelijk het gewone leven door te laten gaan, dus ook de school. De ene ouder trekt er harder aan dan de andere. We hebben kinderen die het vmbo doen, en sommigen hebben speciaal onderwijs, maar er zijn ook kinderen die na transplantatie gewoon doorgaan op het vwo en excelleren.

Voelen kinderen zich na de transplantatie beter?

Je ziet dat de meeste kinderen weer meer energie krijgen. Ze hoeven niet meer drie keer per week te dialyseren of 's nachts aan de machine. Ze voelen zich veel beter en kunnen weer van alles eten, maar ze moeten wel zuinig zijn met zout. En ze moeten doorgaan met pillen slikken. De meeste kinderen gaan erop vooruit, als het allemaal goed gaat.

Interviews