eamcornelissen

Interview: Petje af voor de kinderen met cystinose die 's nachts zelf hun medicijnen nemen en weer gaan slapen

Marlies Cornelissen (54) is kindernefroloog in het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Zij is tevens coördinator van het Radboudumc Expertisecentrum 'zeldzame nierziekten'. Een van haar aandachtsgebieden is cystinose.

Wat is cystinose?

Dat is een stofwisselingsziekte waarbij meerdere orgaansystemen beschadigd raken omdat er stapeling optreedt van een bepaald stofje, cystine. Dat leidt tot kristalvorming en daardoor gaan cellen dood. Dat speelt zich het meest duidelijk af in de nieren, maar op oudere leeftijd raken meerdere orgaansystemen aangetast. Het klassieke beeld van cystinose is het lekken van de nieren. Patiënten plassen heel veel, waardoor ze veel stoffen verliezen en als gevolg daarvan niet goed groeien. Het is een zeer zeldzame, erfelijke ziekte. Er worden in Nederland per jaar maar een of twee kinderen mee geboren, die van jongs af aan behandeld moeten worden met veel medicijnen. Het medicijn cysteamine dat wordt gegeven om het stapelen te onderdrukken, heeft als vervelende bijwerking dat de kinderen er een vieze geur van krijgen. Ze moeten het om de zes uur innemen, ook 's nachts. Dat is een grote belasting. Ze drinken veel, plassen veel en hebben misselijkheidsklachten. Al met al is het een zware ziekte. Ongeveer een van de duizend mensen is drager. Meestal zijn de beide ouders drager en als twee dragers samen een kind krijgen hebben ze een kwart kans op een kind met cystinose. Het komt dus maar zelden voor dat twee dragers elkaar treffen.

Waardoor stapelt dat stofje zich op?

In iedere cel bevindt zich een afvalfabriek, het lysosoom genaamd. Als je cystinose hebt is een van de deuren van de afvalfabriek waar de afvalstoffen doorheen moeten kapot, en hopen de afvalstoffen zich op. De cystinetransporter is defect, waardoor het cystine zich opstapelt en de cel kapotgaat. Het medicijn cysteamine plakt aan het cystine waardoor ze samen door een andere deur naar buiten kunnen en dus de cystine zich niet zo ophoopt.

Hoeveel vormen van cystinose zijn er?

Er zijn drie vormen. De klassieke kindervorm is de meest voorkomende. Dat zijn jonge kinderen met lekkende nieren en een afbuigende groeicurve. Dan heb je de juveniele vorm, bijvoorbeeld een vijftienjarige die veel eiwit verliest maar geen lekkende nieren heeft, en je hebt een vorm die alleen in de ogen voorkomt. Die twee laatste vormen zijn nog zeldzamer dan de eerste.

Wanneer wordt duidelijk dat er iets aan de hand?

Bij de klassieke vorm vanaf de leeftijd van een jaar, maar er zijn ook kinderen bij wie het pas op latere leeftijd ontdekt wordt. Het kind groeit niet goed, drinkt en plast heel veel en eet niet goed. Meestal wordt de achterblijvende groei door het consultatiebureau opgepikt. De afwijking is groot genoeg, daar kun je niet omheen. De consultatiebureauarts verwijst dan door naar de kinderarts en daar moet het lichtje gaan branden. De kinderarts ziet dan een zogenaamd Fanconi-beeld (waterige urine die een overmatige hoeveelheid mineralen, aminozuren en suiker laat zien) en die neemt dan weer contact op met een kindernefroloog in een academisch ziekenhuis. De kindernefrologen in de academische centra sturen dan vervolgens het materiaal voor verdere diagnostiek naar Nijmegen op. Het meten van de hoeveelheid cystine in de cellen, een ingewikkelde bepaling, vindt namelijk alleen hier plaats. In Nijmegen hebben we ook een expertisecentrum voor cystinose. Ik denk dat ik samen met mijn collega voor de volwassen patiënten met cystinose ongeveer drie kwart van alle patiënten met cystinose in Nederland zie. Eventueel erfelijkheidsonderzoek kan overigens wel op meerdere plaatsen worden gedaan.

Hoe ziet de behandeling eruit?

Allereerst moeten alle tekorten aan mineralen worden aangevuld. De kinderen krijgen extra fosfaat en vitamine D voor de botvorming, bicarbonaat en citraat tegen het zuur worden, en extra zout en kalium, omdat ze die stofjes verliezen. Ook krijgen ze oogdruppels voor hun ogen, omdat de cysteamine niet vanzelf in de ogen komt. Daarnaast moeten ze vier keer per dag cysteamine slikken. Dit medicijn, Cystagon?, gaat de stapeling zo veel mogelijk tegen, maar dat lukt nooit voor 100%. Je kunt de problemen vertragen, maar helaas niet voorkomen. Nierfalen en andere orgaanproblemen worden dus niet genezen maar uitgesteld. Goede therapietrouw is heel belangrijk; het op tijd innemen van de medicijnen en 's nachts opstaan om de nachtpauze zo kort mogelijk te maken. Toch blijven er verschillen in de ernst van de ziekte; sommige patiënten hebben nog wat restfunctie van de cystinetransporter en sommige niet. Ook al nemen ze de medicijnen netjes in, ze zullen nooit echt mooie waardes bereiken. Het streven is de cystine net zo laag te krijgen als bij mensen die alleen maar drager zijn van de ziekte, zonder ziekteverschijnselen.

Waarom krijgen ze oogdruppels?

In het hoornvlies, waar je doorheen kijkt, zitten geen bloedvaatjes. Anders zou je steeds tegen die bloedvaatjes aankijken. Het medicijn komt daar dus niet in. De patiënten moeten oogdruppels met cysteamine gebruiken om kristalvorming tegen te gaan. Dat moet heel vaak, liefst acht keer per dag. Maar dat is bijna niet te doen. Als ze de ogen niet goed druppelen worden ze rood en zijn ze gevoelig voor zonlicht. Het zonlicht weerkaatst op die kristallen en dan krijg je schitteringen. Daarom dragen mensen met cystinose vaak een zonnebril. Ze hebben ook vaak heel blonde haren. Waarom weten we niet.

Hoe gaan jongeren met het innemen van de medicijnen om?

Bij jonge kinderen zorgen de ouders voor de therapietrouw. Dat gaat meestal goed omdat ze alles willen doen voor de gezondheid van hun kind. Voor pubers is het lastig. Sommigen doen het heel goed omdat ze het van kleins af aan gewend zijn. Petje af voor de kinderen die 's nachts zelf hun medicijnen nemen en weer gaan slapen. Maar er zijn ook pubers die zich afzetten tegen het hele gebeuren. Op de polikliniek hebben we ook aandacht voor de psychosociale effecten. Weten vrienden het? Wat doe je als je bijvoorbeeld op kamp gaat?, en andere relevante aspecten. Als het nodig is vragen we een psycholoog erbij om samen te kijken hoe je beter met deze ingewikkelde ziekte om kunt gaan.

De behandeling begint al op heel jonge leeftijd, hoe lastig is dat?

Veel medicijnen kunnen via drankjes worden ingenomen. De cysteamine zit in capsules, die kun je openmaken en oplossen. Het zijn wel veel medicijnen en het moet ook 's nachts. Met een tweejarige peuter die helemaal geen zin heeft in al die stomme drankjes krijg je strijd, en dan gaat het niet lukken. De meeste kinderen hebben daarom een PEG-sonde, een slangetje direct in de maag waardoor ze die medicijnen toegediend krijgen. Dat geeft rust. Sommige kinderen kunnen met vier jaar al pillen slikken, andere willen het met twaalf jaar nog niet.

Hoeveel moeten ze eigenlijk slikken?

Tien tot vijftien pillen 's ochtends, vijftien 's middags en vijftien 's nachts is niet ongebruikelijk. Dat is echt heel veel. Ze gebruiken vaak een bakje waar ze die pillen allemaal ingooien. Sommigen slikken er vijf tegelijk, dan is het zo weg, maar anderen hebben er meer moeite mee.

Die vieze geur, hoe zit dat?

Cysteamine grijpt op je stofwisseling in, waardoor je hele lichaam gaat ruiken, niet alleen je adem, maar ook je zweet. Kort na de inname is het 't ergste. Als je op school zit of uitgaat en je moet medicijnen innemen, dan is dat natuurlijk heel vervelend.

Kunnen ze meedoen aan het sociale leven?

Op kinderleeftijd zie ik geen verschil met andere kinderen, ze moeten medicijnen nemen, maar verder kunnen ze alles. Ook hun intellectuele capaciteiten zijn prima. Zo rond de puberteit gaat hun nierfunctie vaak achteruit en krijgen ze meer klachten. Lang geleden hadden kinderen van zes of zeven jaar al een niertransplantatie nodig, later ging dat naar veertien, vijftien jaar en nu zelfs nog verder naar een jaar of twintig. Maar het moment komt dat ze nierfunctievervanging of een donornier nodig hebben, als hun nierfunctie zodanig achteruitgegaan is dat ze onder de tien procent zitten. In die laatste fase van het nierfalen gaan ze minder plassen. Dan lijkt het beter te gaan, want ze verliezen al die stofjes niet meer. Maar uiteindelijk krijgen ze in de laatste fase wel ophoping van giftige afvalstoffen. Ik leg altijd uit dat als je steeds minder medicijnen nodig hebt, dat niet speciaal een goed teken is.

Welke mogelijkheden voor nierfunctievervanging zijn er?

Er zijn drie opties: buikspoeldialyse, hemodialyse en transplantatie. Er zijn in Nederland maar drie centra voor hemodialyse voor kinderen, dus dat kan aanzienlijke reistijd opleveren. In de praktijk wordt liefst gekozen voor een transplantatie zonder voorafgaande dialyse. Daarvoor is een levende donor nodig. Dat kan bij dit ziektebeeld omdat je het op tijd aan ziet komen. Meestal willen de ouders doneren, maar de donor hoeft niet per se familie te zijn. De bloedgroep moet passend zijn, maar je kunt ook over de bloedgroep transplanteren. De hele HLA-matching is ook niet meer zo belangrijk als je weet dat de donor gezond is en een goede nierfunctie heeft. Die nieren gaan ook langer mee dan die van een overleden donor. Een nier van een overleden donor die enige overeenkomst heeft is toch minder goed dan die van een levende donor die geen overeenkomst heeft. Het levende donorprogramma is enorm gegroeid. In deze groep van kinderen met cystinose heeft bijna 90% een levende donor. Kinderen met cystinose hebben minder last van afstoting dan een gemiddelde andere patiënt met een donornier. Dat komt waarschijnlijk omdat hun eigen witte bloedcellen minder goed werken door de cystinestapeling. Hun afweer is minder krachtig. Maar verder zijn ze niet vaker ziek. Dat hoor ik niet terug van de patiënten.

Hoe lang gaat een getransplanteerde nier mee?

Een nier van een overleden donor gaat gemiddeld tien tot vijftien jaar mee. Die van een levende donor zeventien tot twintig jaar. Dat betekent dat de kinderen pas ruim in hun volwassenheid een tweede nier nodig hebben.

Is de levensverwachting ook verbeterd?

Zeker, maar helaas ken ik nog geen cystinosepatiënten van zestig jaar. De oudste die ik nu ken zijn in de veertig. Ik ben benieuwd hoe zich dat verder ontwikkelt.

Komt de ziekte terug in de nieuwe nier?

Nee, de cellen in de nieuwe nier zijn gezond, dus die hebben geen last van de stapeling. Je moet wel doorgaan met de medicijnen om je andere organen te beschermen. Getransplanteerden krijgen dus cysteamine en afweerremmers.

Welke organen doen nog meer mee bij cystinose?

Naast een te traag werkende schildklier, kunnen ook spierzwakte en slikklachten optreden. Dat komt door stapeling en verlies van carnitine. De vruchtbaarheid van vrouwen is goed, maar mannen zijn vaak onvruchtbaar omdat er stapeling van cystine en schade kan optreden in de teelballen. Als ze kinderen willen krijgen wordt aangeraden om spermacellen te laten invriezen. Er kan ook stapeling en schade optreden in de hersenen. Maar de nieren staan op de voorgrond, en ook de ogen moeten van jongs af gecontroleerd worden. De ziekte is echt multisystemisch en komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.

Zijn er nog belangrijke ontwikkelingen bij de behandeling van cystinose gaande?

De afgelopen zes jaar hebben wij trials gedaan met cysteamine die je maar twee keer per dag hoeft te nemen in plaats van zoals nu vier keer per dag. Dat zou een hele vooruitgang zijn voor de patiënten. Dat medicijn, Procysbi?, heeft een vertraagde afgifte en is ook goedgekeurd door de Europese overheid. Nu zijn ze bezig om per land te kijken of het ook vergoed wordt. Dat is nog gaande in Nederland. Ook zijn er verbeterde oogdruppels ontwikkeld. Het goedkeuringsproces daarvan is bezig.


Dit stukje gaat over cystenieren en zal opgenomen op een andere plaats op de cyberpoli nieraandoeningen.

Welke vormen van cystenieren bestaan er?

Er zijn twee vormen van erfelijke cystenieren; een autosomaal recessieve vorm en een dominante vorm. De dominante vorm, ook wel ADPKD genoemd, komt best veel voor, met name bij volwassenen. De autosomale recessieve vorm, ook wel genoemd ARPKD, is heel erg zeldzaam, vergelijkbaar met cystinose, twee gevallen per jaar ongeveer. Die laatste vorm heeft ook een veel ernstiger verloop en geeft al heel jong problemen.

Waar ligt dat aan?

De oorzaak is anders. De kinderen hebben niet alleen een nierprobleem, maar ook een leverprobleem. En dat kan al voor de geboorte beginnen. Ze produceren dan geen urine, waardoor er geen vruchtwater is en de longen zich niet kunnen ontwikkelen. Vaak overlijden die kinderen direct na de geboorte aan longproblemen. Als het met de longen meevalt maken ze uiteindelijk de longblaasjes wel weer aan en kunnen de longen uitgroeien. Maar dan hebben ze nog wel het nierfalen, dat ook nog gepaard gaat met leverfibrose. Daarbij kan dan portale hypertensie (te hoge bloeddruk in de leverpoortader) ontstaan en spataderen in de slokdarm, waardoor eventuele maagbloedingen kunnen optreden. De kinderen hebben dan uiteindelijk ook een levertransplantatie nodig. Een zeer heftig ziektebeeld, al is het leverprobleem bij de een wat uitgesprokener dan bij de ander.

Is de behandeling van beide vormen hetzelfde?

We hebben nog geen enkele behandelmogelijkheid voor autosomaal recessieve cystenieren. Uiteindelijk krijgen alle kinderen een niertransplantatie. Bij de dominante vorm worden er studies gedaan met Tolvaptan? bij volwassenen. De resultaten zijn goed, maar de bijwerkingen zijn wel aanzienlijk. Mensen gaan ineens vijf liter plassen, dus ze moeten heel veel drinken. Het middel is voor kinderen nog niet goedgekeurd. Over het algemeen zijn er niet zo veel kinderen met de dominante vorm die op jonge leeftijd al zo veel problemen hebben dat ze het middel nodig hebben. De verschijnselen komen meestal pas na twintig jaar. Bij de recessieve vorm zijn er daarentegen wel al jong problemen.

Interviews