nicolevandekar

Interview: Als je op tijd je maatregelen kunt nemen, zal het merendeel van de kinderen (85%) met STEC-HUS herstellen.

Nicole van de Kar (54) is kindernefroloog in het Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis in Nijmegen. Een van haar aandachtsgebieden is het hemolytisch uremisch syndroom (HUS).

Wat is HUS?

HUS staat voor hemolytisch uremisch syndroom. Het is een nierziekte die gekenmerkt wordt door drie dingen die niet specifiek voor die nierziekte zijn, maar wel toevallig samenkomen: A. je krijgt een versnelde afbraak van rode bloedcellen en B. een tekort aan bloedplaatjes in het bloed omdat je bloedplaatjes gaan samenklonteren in kleine bloedvaten. Zo ontstaan er dan stolseltjes in deze kleine vaatjes, vooral in je nieren, waardoor de nierfilters (glomeruli) verstopt raken en hun werk niet meer kunnen doen, namelijk bloed zuiveren. Dan krijg je C. nierinsufficiëntie of nierfalen. HUS ontstaat meestal acuut bij gezonde mensen.

Komt het ook bij kinderen voor?

Ja, het komt bij zowel kinderen als volwassenen voor, alleen de oorzaak verschilt. Bij kinderen komt het vaak door een infectie met een bepaalde darmbacterie, de E. coli, die een shiga-toxine (STEC), een giftige stof aanmaakt, gaat het om het STEC-HUS. Vooral bij kinderen tussen de twee en zeven jaar. Deze vorm kan ook bij oudere kinderen voorkomen, maar bijna niet bij volwassenen. Dan is er ook nog een atypische erfelijke vorm (aHUS) waarbij het complementsysteem een rol speelt. Dat kan zowel bij kinderen als bij volwassenen voorkomen.

Kom HUS veel voor?

Nee, het is zeldzaam. Ik denk dat er zo'n twintig kinderen per jaar met nierfalen in het academische ziekenhuis terechtkomen. De atypische, erfelijke vorm is nog zeldzamer, dat zijn ongeveer drie tot vijf kinderen en tien tot vijftien volwassenen per jaar in Nederland. Dus heel zeldzaam.

Wat zijn de klachten?

Als het HUS door de bacterie E. coli veroorzaakt wordt, krijgen de kinderen diarree, en worden ze in korte tijd steeds zieker. Er wordt dan hulp van de huisarts gezocht. De diarree wordt ook bloederig. Dat is heel ongewoon, en vraagt om nader onderzoek, of ze nu kind of volwassen zijn. Ze worden ook suffer en afwezig, en reageren minder goed. Ze krijgen dan extra vocht maar toch gaan ze zienderogen achteruit. Dat kan al in twee dagen het geval zijn. De kinderen zien ook bleek door de bloedafbraak en in de huid zien we puntbloedinkjes of blauwe plekken. Door het nierfalen wordt het bloed niet meer gezuiverd en plas je niet, daar word je suffer van. Maar door diarree verlies je ook vocht, dus plas je ook minder. Dat kan je op het verkeerde been zetten. Bij peuters en kleuters kun je in de luier niet goed zien of het vocht in de urine zit of in de diarree. Bij oudere kinderen zie je wel als ze minder plassen. De urine kan ook donkerder of roder worden, of een colakleur krijgen. Dit zie je ook bij volwassenen.

Kan het HUS ook mild verlopen?

Ja, dat kan, maar die kinderen zie ik niet in het academisch ziekenhuis. Wij zien hier de meest ernstige gevallen. Als het niet beter gaat, is dat het meest alarmerende symptoom. Dat kan vrij snel gaan. Maar vijftien procent van de kinderen die diarree krijgt van die bacterie ontwikkelt ook het HUS. De meesten komen niet in het stadium van een tekort aan bloedplaatjes en een versnelde bloedafbraak en nierfalen. En die zien wij dus niet. In de VS heb je weinig huisartsen. Daar gaat iedereen naar de eerste hulp. Die zien veel meer kinderen in het voorstadium, net voordat ze het HUS zouden kunnen krijgen.

Wat is de behandeling als je denkt dat een kind het HUS zou kunnen hebben?

Als een kinderarts aan een ernstig nierprobleem denkt, zal deze zo snel mogelijk een goed advies willen krijgen en het kind naar een goed toegerust centrum willen overplaatsen. Het allerbelangrijkste is dat je aan het HUS denkt. Eerst ga je kijken wat de oorzaak is. Is het een bacterie of gaat het om andere (secundaire) vormen die bij bepaalde ziektes zoals SLE of medicijnen zoals ciclosporine kunnen optreden. Bij het HUS door een bacterie zijn we nog steeds bij de behandeling aangewezen op het bestrijden van symptomen. Er is geen echt specifieke behandeling voor STEC-HUS, behalve dat je de nierfunctie moet overnemen als dat nodig is, de vocht- en mineralenhuishouding goed in balans moet houden en zo nodig een bloedtransfusie moet geven. Als je op tijd je maatregelen kunt nemen, zal het merendeel van de kinderen (85%) herstellen. Een kleine groep zal toch wat nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk of eiwitverlies blijven houden. In een heel acute fase kan twee tot drie procent van de kinderen overlijden. Dan verloopt het zo heftig dat je kunt doen wat je wilt, dan is het niet meer te houden. Daar hebben we geen medicijnen voor.

Is er een behandeling voor de atypische vorm van het HUS?

Als je, na het inzetten van diagnostiek, aan de atypische, erfelijke vorm aHUS, denkt, kunnen we het geneesmiddel eculizumab geven. Dat hebben we in Nederland zo afgesproken met elkaar. Bij volwassenen gaat daar nog een vierdaagse plasmaferese aan vooraf. Het bloed bestaat uit cellen en plasma. Bij plasmaferese wordt plasma gewisseld met donorplasma. Die eerste dagen heeft de nefroloog bij een volwassene nodig om andere oorzaken van het HUS uit te sluiten. Eculizumab is een blokker van het complementsysteem dat door een prikkel overactief is geraakt. De blokker brengt het systeem weer tot rust zodat het ziektebeeld kan normaliseren. Het complementsysteem is bedoeld om virussen en bacteriën te lijf te gaan. Het geeft een eerste signaal aan je witte bloedcellen dat ze ten strijde moeten trekken tegen de indringers. Het complementsysteem is ook betrokken bij de STEC-infectie, maar die is niet zo heftig als bij de atypische vorm.

Kan de het aHUS ook terugkomen?

Ja, bij een aantal mensen kan het aHUS weer terugkomen, ook al ben je er op tijd bij. Je weet nooit van tevoren bij wie dat zal zijn. Er zijn bepaalde mutaties in het DNA van complement eiwit, die meer bij het recidiverende HUS voorkomen. Dat is een mutatie in het MCP-eiwit. Maar bij de andere mutaties kan het ook gebeuren. Als het complementsysteem van slag is en zichzelf blijft activeren, dan richt het zich niet op de bacterie die of het virus dat de prikkel was, maar op het eigen lichaam. Een infectie, een griep, of zelfs een vaccinatie, kan een trigger zijn bij mensen die het aHUS hebben gehad om het terug te krijgen.

Even terug naar het STEC-HUS, hoe nemen jullie de nierfunctie over?

Met dialyse. Wij kiezen bij jongere kinderen voor peritoneale dialyse, maar hemodialyse kan ook. Je vangt de nierfunctie tijdelijk op zodat de nier de kans krijgt te herstellen. Als dat gebeurd is, kun je de dialyse stoppen.

Hoe lang is tijdelijk?

Dat kan een paar dagen zijn, maar ook wel vier weken. Gemiddeld is het een week tot tien dagen denk ik. Het is niet bij elk kind nodig, ik schat bij zestig procent. Hoe langer het duurt voordat de nier op gang komt, hoe groter de kans op restschade. De nier bestaat uit allemaal filtertjes. Als die verstopt raken, moeten ze ook weer open, er gaan er altijd een paar kapot. Hoe langer het duurt, hoe meer er kapotgaan. Dat bepaalt ook een beetje wat de nierfunctie op termijn zal zijn. Langer dan veertien dagen dialyse geeft een hogere kans op nierschade. Niet alleen een verminderde nierfunctie, maar ook verhoogde bloeddruk en eiwit in de urine.

Blijven de kinderen onder controle?

Iedereen die acuut nierfalen heeft doorgemaakt, niet alleen het STEC-HUS, moet onder controle blijven. Ook als je ervan hersteld bent, moet je toch onder controle blijven. Minimaal eens per jaar. Na nierfalen, om wat voor reden dan ook, moeten minder nierfilters (nefronen) het werk gaan doen. De nefronen die over zijn moeten harder werken. Dat kan op termijn weer leiden tot hoge bloeddruk en eiwitverlies. Als kinderen achttien jaar worden en bij ons weggaan, adviseren we om jaarlijks de bloeddruk en de urine te laten controleren bij de huisarts.
HetSTEC-HUS komt bijvoorbeeld heel veel voor in Argentinië, mede ook door de voedselprocessen. Daar zeggen ze nu ook dat 20-30% van de kinderen een vorm van nierschade heeft, hoge bloeddruk en eiwit in de urine. Dus worden deze kinderen verder door de artsen gevolgd.

Kan het HUS ook in andere organen optreden?

Ja dat kan, maar de nieren zijn het meest vatbaar ervoor. We zien dat bij een heftig verlopend STEC-HUS ook schade aan de darmen en de alvleesklier kan voorkomen, en soms ook aan de hersenen. Het neurologisch beeld kan in de acute fase ook heel indrukwekkend zijn. Ook als je convulsies of uitval hebt gehad, dan wil dat niet zeggen dat je er niet van kunt herstellen. Er is een Duitse uitbraak geweest bij volwassenen die STEC-HUS kregen met ernstige neurologische verschijnselen. Maar het merendeel van die patiënten is gelukkig hersteld.

Hoe stel de arts eigenlijk de diagnose HUS?

Als een patiënt met het HUS binnenkomt nemen we veel bloed af en zetten we allerlei kweken uit. We kijken naar de ontlasting om te zien of we de bacterie E. coli vinden. Of we kijken in het bloed of er antistoffen gemaakt worden tegen die bacterie. Het allerbelangrijkste is kijken of er een bepaald eiwit, ADAMTS13, actief is. Afwezigheid van ADAMTS13-activiteit wijst op thrombotische thrombopenische purpura (TTP), dat is een broertje of zusje van het HUS. Je kijkt naar het complement. Soms heb je een heel zeldzame stofwisselingsafwijking die tot het HUS kan leiden. We werken met een landelijk protocol voor kinderen en volwassenen. Als je een versnelde afbraak van de bloedcellen hebt, een tekort aan bloedplaatjes en nierfalen, dan moeten de alarmbellen gaan rinkelen en begin je de behandeling.

Kun je het voorkomen?

Bij het STEC-HUS is preventie van belang, omdat de bacterie E. coli meestal via voedsel binnenkomt; 15% van de Nederlandse koeien is drager van deze bacterie, maar ze worden er niet ziek van. Veel mensen hebben ook deze bacteriën in hun darmen, maar niet de STEC-variant. Als met STEC besmet voedsel onvoldoende verhit is kun je daar ziek van worden. Rundvlees staat bovenaan. In Nederland is er veel controle, het slachtproces is in Nederland aan allerlei eisen gebonden, dus de kans op besmet vlees is gering. Thuis moet je goed je vlees bakken. De barbecueziekte heette het STEC-HUS vroeger ook wel. Door fecaal (ontlasting) verontreinigd grondwater, of fruit wat fecaal verontreinigd is, kun je het ook krijgen.
Bij het aHUS kun je onderzoek doen of er erfelijke factoren in het complementsysteem zijn die daaraan ten grondslag liggen. Dan kun je de familie waarschuwen als je het hebt gehad; in 10 tot 15% van de gevallen komt het aHUS in families voor. Maar dat kan ook lastig zijn, je kunt een bepaalde erfelijke vatbaarheid hebben, en toch nooit het HUS krijgen. We staan nog steeds voor raadsels waarom de een met een mutatie in het complementsysteen het wel krijgt en de ander met dezelfde mutatie niet in een familie. Alertheid is belangrijk. We proberen de patiënt zo goed mogelijk te informeren.

Wordt er ook onderzoek verricht naar het HUS in Nederland?

Voor zowel het STEC-HUS als het aHUS doen we onderzoek in Nederland. We hebben nu een heel uniek onderzoek, de CUREiHUS-studie. De firma die dit medicijn produceert, stelt dat je eculizumab in geval van het aHUS levenslang zult moeten geven. Eculizumab kost maar liefst € 500.000,- op jaarbasis voor volwassenen. Maar onze ervaring in het verleden is geweest dat toen we het geneesmiddel nog niet hadden, kinderen ook beter konden worden met plasmaferese. Dat hoeft ook niet levenslang. Er is een groep die langer medicijnen nodig heeft, maar de grote meerderheid niet. Nu hebben we landelijk met alle UMC's een richtlijn gemaakt en een landelijke studie opgezet waar een nefroloog en een kindernefroloog aan deelnemen. We hebben afgesproken dat we in het geval van het aHUS, met een indicatie voor eculizumab, na drie maanden zullen stoppen met het medicijn als er herstel is opgetreden. We volgen de patiënten dan wel heel nauwkeurig en kijken hoe het met ze gaat. Een aantal van hen zal een terugval krijgen, maar als je er op tijd bij bent en je geeft het medicijn weer, dan herstelt het ziektebeeld ook weer. Ook blijkt dat met het huidige medicatieprotocol de spiegels van het medicijn eculizumab veel te hoog zijn. Je kunt met veel minder toe. We kijken niet alleen of we kunnen stoppen, maar ook of mensen die het langer nodig hebben met minder toe kunnen en toch nog steeds een effectieve behandeling hebben.
Een ander onderzoek betreft de test bij een kind met een verdenking op het STEC-HUS. Wat je vaak ziet is dat op het moment dat je de diagnostiek (ontlastingsonderzoek) wilt gaan afnemen, de diarree net opgehouden is. Je kunt ook materiaal met een wattenstaafje via de anus proberen te verkrijgen. Maar de pakkans op de bacterie in een ontlastingsmonster is niet heel hoog, omdat je maar een paar bacteriën nodig hebt om ziek te worden. Met nieuwe technieken kun je haar wel vinden, maar dan moet zij wel op het wattenstaafje zitten. Maar in het bloed kun je wel antistoffen tegen speciale eiwitten van de STEC-bacterie aantonen. Deze antistoffentest zijn we ook aan het verbeteren. We werken samen met onderzoekers in Argentinië die een andere opzet van de test gemaakt hebben. De test die zij daar ontwikkeld hebben, hebben wij samen met hen uitgetest en geoptimaliseerd.

Interviews