johannarijntjes

Interview: Hypoallergene beesten zijn kul

Johanna Rijntjes is gepensioneerd kinderarts-allergoloog in het Emma kinderziekenhuis/AMC in Amsterdam. Ze behandelde veel patiëntjes met allergische klachten, waaronder astma.

Wat heeft allergie te maken met astma?

Je kunt een allergisch en niet-allergisch astma hebben. Bij allergisch astma spelen specifieke prikkels (allergenen) een rol, zoals huisstofmijt, pollen, huisdieren. Bij niet-allergisch astma (ook wel bronchiale hyperreactiviteit genoemd) spelen aspecifieke factoren een rol zoals: sigarettenrook, inspanning, de overgang van warmte naar kou, weersveranderingen of het hebben van een luchtweginfectie. Iemand kan overigens ook beide vormen van astma hebben; je kunt namelijk naast allergisch astma ook nog niet-allergische astmatische reacties erbij krijgen, en omgekeerd. Iemand met een niet-allergisch astma kan in tweede instantie alsnog een allergie erbij ontwikkelen.

Zijn er soorten allergieën?

Je kunt allergisch astma krijgen op basis van inhalatieallergenen, dus door middel van inademen van allergenen, maar ook op basis van voedselallergenen, dus door wat je eet. Maar bij voedselallergie is het nog maar de vraag of dat echt astma veroorzaakt na opname door de darm. Mogelijk wordt de reactie toch veroorzaakt door inhalatie van stoffen in de voeding. De stoffen die via de mond binnenkomen veroorzaken dan via de ademhaling de astmatische reactie. Een acute, ernstige allergische aanval (anafylactische reactie) wordt meestal veroorzaakt door een voedselallergie. Bij een inhalatieallergie is er meer sprake van chronische blootstelling. En dat kan weer variëren van seizoensgebonden (huisstofmijt vooral in de herfst en de winter en pollen in het voorjaar of de zomer) of het hele jaar door (huisdieren).

Hoe belangrijk is de diagnostiek?

Bij kinderen is de diagnostiek bij inhalatieallergie heel belangrijk. We nemen bloed af en kijken dan naar de hoeveel specifieke IgE antistoffen. In de praktijk blijkt dat de hoeveelheid specifieke IgE antistoffen tegen bepaalde stoffen in het bloed kan voorspellen of iemand klachten zal krijgen. Ook is er een aangetoonde relatie tussen de hoeveelheid allergenen waaraan je blootgesteld wordt en de kans op klachten. Dat betekent dat je er iets aan kunt doen. Door bijvoorbeeld de slaapkamer van een kind te saneren en zo huisstofmijtarm mogelijk te houden. Of bij overgevoeligheid voor pollen de pollenberichten bij te houden (bijvoorbeeld de website van het LUMC) en de ramen te sluiten als het nodig is. Soms is het nodig om rigoureuze maatregelen te nemen. Als je bijvoorbeeld fors allergisch bent voor berkenpollen en er staat een berkenboom pal voor je slaapkamerraam, dan zou ik adviseren om hem om te hakken.

Zijn er medicijnen tegen allergie?

Je kunt niet voorkomen dat een kind allergisch wordt, tenzij het niet blootstaat aan allergenen, maar dat is in de praktijk niet mogelijk. Je moet het zo zien: als je de genetische aanleg hebt dat je allergisch wordt voor huidschilfers van koalabeertjes, dan ontwikkel je alleen een allergie als je ermee in aanraking komt. Het probleem is dat kinderen juist worden blootgesteld aan heel veel allergenen. Dat begint al op de crèche. Kinderen die thuis geen honden of katten hebben komen op de crèche in aanraking met kinderen die wel huisdieren hebben. Ze krijgen heel lage concentraties binnen en kunnen daardoor wel antistoffen aanmaken. Met de tijd komen ze er steeds vaker mee in aanraking. Bij het ene kind leidt een geringe mate van blootstelling tot klachten, en bij het andere kind juist tot het ontstaan van tolerantie.

Wanneer geef je medicijnen?

Alleen als er klachten zijn. Er zijn medicijnen die je geeft om de symptomen te behandelen en te bestrijden en medicijnen die je gebruikt om het immuunsysteem te herprogrammeren, de zogenaamde immunotherapie. Als je lichaam in contact komt met een allergeen maakt het antistoffen aan, de zogenaamde IgE antistoffen. Als een bepaalde stof (allergeen) leidt tot een positieve huidpricktest of de vorming van IgE antistoffen in je bloed, maar je er geen klachten van krijgt, noem je dat sensibilisatie. Als je er wel klachten van krijgt spreken we van een allergie. Bij immunotherapie wordt je lichaam zo geprogrammeerd dat je in plaats van IgE antistoffen, IgG4 antistoffen aanmaakt. De specifieke IgE antistoffen in je bloed binden samen met de allergenen aan bepaalde cellen in je lichaam, de zogenaamde mestcellen. Als de mestcellen vol zitten met IgE antistoffen, barsten ze open en komen er allerlei stoffen vrij die de typische allergische klachten geven (astma, hooikoorts, galbulten, anafylactische reactie.) De IgG4 antistoffen hebben dit effect niet op de mestcellen.

Hoe gaat dat in zijn werk?

Je hebt twee soorten immunotherapie; de subcutane (prikken onder de huid) en de sublinguale (druppels of pilletje onder de tong). Bij de subcutane therapie wordt gedurende drie tot vijf jaar een bepaalde hoeveelheid allergenen ingespoten. De eerste drie maanden worden opklimmende hoeveelheden een keer per week ingespoten, en daarna een keer per maand, steeds dezelfde hoeveelheid. Dat is een redelijk belastende therapie die niet echt geschikt is voor jonge kinderen. De prikken zijn niet prettig en je moet minimaal een halfuur blijven omdat je na iedere behandeling in principe een anafylactische reactie kunt krijgen.

Bij de sublinguale therapie krijg je druppels of een pilletje onder de tong. Dat is een veel minder belastende methode, vooral voor jonge kinderen. Maar deze therapie is bij kinderen tot nog toe alleen effectief gebleken voor graspollen. We zitten nog in de onderzoeksfase, en weten nog niet helemaal precies de hoeveelheid allergeen die we moeten toedienen. Omdat het thuis wordt ingenomen durf je niet te veel risico’s te nemen met de dosering. Als iemand een heftige reactie krijgt ben je er als arts niet bij. Een ander nadeel van deze therapie is dat je het dagelijks moet innemen, minimaal drie jaar. Het vereist een grote therapietrouw. Onderzoek laat overigens zien dat als je heel jong begint, je ernstige klachten kunt voorkomen, en mogelijk de ontwikkeling van andere allergische klachten.

Hoe zit het met huisdieren en allergie?

De meeste mensen zijn allergisch voor de huidschilfers van de huisdieren, maar het kan ook voor het speeksel, bloed of de urine zijn. Naaktkatten of speciaal gefokte zogenaamde antiallergische honden als de ‘droedel’ (een kruising tussen een poedel en een labrador) vind ik onzin. Dat lost niets op. Niemand is allergisch voor de haren, wel voor de huidschilfers. Een droedel of naakte kat verliest ook huidschilfers. Hypoallergene beesten zijn kul! Ik heb er ook moeite mee om kinderen immunotherapie voor katten te geven, terwijl er vier katten in huis zijn en de ouders weigeren ze weg te doen. Dat vind ik een ethisch probleem.

Wat is de allergische mars?

Dat is een chronologische opeenvolging van klachten van allergie. De eerste drie maanden krijgt een kind maag-darmklachten, daarna eczeem, vanaf een jaar of vier astma en nog later, rond het achtste jaar, komt daar rhino-conjunctivitis (hooikoorts) bij. Niet iedereen maakt dezelfde volgorde door. Ook stoppen bij sommigen de klachten halverwege en anderen stappen pas later in, maar bij de meesten verloopt het via dit patroon. Er is ook een volgorde van soorten allergenen. Vanaf de geboorte ontstaan de voedselallergieën, met één jaar kan een kind al overgevoelig zijn voor inhalatieallergenen, vaak eerst de huisdieren, daarna de huisstofmijt en vervolgens de pollen. Er is een aantoonbare relatie tussen de mate van blootstelling en de kans op het ontstaan van een allergische reactie. Een kind moet vaak zijn blootgesteld voordat er ontstekingsklachten komen. Aan huisdieren wordt een jong kind het meest blootgesteld, die zijn er iedere dag. Daarna komen de seizoensgebonden allergenen zoals de huisstofmijt (in het najaar en de winter) en als laatste de pollen (boompollen in het voorjaar en graspollen in de zomer).

Wat kun je er aan doen?

Eigenlijk weten we niet hoe we de ontwikkeling van allergieën moeten voorkomen. Er zijn allerlei interessante onderzoeken zoals het PIAMA onderzoek. Daarvoor is aan zwangere vrouwen die zelf allergisch zijn gevraagd om al voor de geboorte de slaapkamer van het kind te saneren (inclusief een matrashoes) waardoor de baby vanaf de geboorte aan een zo laag mogelijk concentratie huisstofmijt zou worden blootgesteld. Wat bleek: het hielp niet! De kans op het ontstaan van astma leek zelfs groter. We moeten nog veel onderzoek doen!

Wel is er een bewezen relatie tussen blootstelling aan allergenen en het optreden van een allergische reactie. In Afrika komt bijvoorbeeld geen huisstofmijtallergie voor en in Engeland, waar veel pluche in de huizen zit, heeft 20% deze allergie. Wel belangrijk is het om klachten goed te behandelen, zodat ernstiger en niet omkeerbare schadelijke effecten kunnen worden voorkomen.

Wat voor effect heeft het doormaken van luchtweginfecties op jonge leeftijd?

Onderzoek laat zien dat het doormaken van veel luchtweginfecties mogelijk een beschermend effect kan hebben tegen het later ontwikkelen van astma. We worden geboren met een onrijp immuunsysteem. Dat wordt aan het werk gezet door allerlei prikkels. Als een kind bijvoorbeeld veel luchtweginfecties doormaakt, raakt het immuunapparaat erop ingesteld dat er weinig van een bepaalde soort witte bloedlichaampjes worden gemaakt, waardoor er minder IgE antistoffen ontstaan. Als je een genetische aanleg hebt voor het ontwikkelen van een allergie, en je niet meerdere luchtweginfecties hebt doorgemaakt, wordt de kans op allergie groter. Een voorbeeldje: na de val van de Berlijnse Muur bleek dat er in Oost-Duitsland minder astma voorkwam dan in West-Duitsland. Maar na vijf jaar was het percentage gelijk. De Oost-Duitsers hadden de levensstijl van het Westen overgenomen. Daaruit blijkt dat het milieu en de leefstijl een rol spelen bij het ontwikkelen van allergie. Bij kinderen uit een groot gezin of jonge kinderen die op de crèche zitten krijgt het immuunsysteem veel prikkels en het blijkt dat zij minder vaak astma ontwikkelen dan kinderen die alleen opgroeien.

Wat kunnen ouders doen?

Als één ouder astma heeft, heeft een kind 40% kans het ook te krijgen. Als beide ouders het hebben wordt de kans 60%. En een moeder met astma geeft weer een grotere kans dan een vader met astma. Dat komt omdat in 10% van de gevallen de vader niet de biologische vader blijkt te zijn en omdat een kind in de baarmoeder al in aanraking komt met allergene stoffen. In het vruchtwater zitten sporen van koemelk- en zelfs huisstofmijteiwitten. In principe kan een kind al met een allergie geboren worden. Behalve niet roken is er niet veel wat je kunt doen. Ik adviseer ouders om tijdens de zwangerschap zo gewoon en gezond mogelijk te doen, en normaal te eten. En ook niet van tevoren de huisdieren wegdoen. Als een baby in aanraking komt met allergene stoffen kan het ook juist zo zijn dat hij of zij tolerant wordt. Hoe hoog de concentratie allergenen moet zijn om tolerant te worden weten we niet, maar we denken dat het lage concentraties moeten zijn. Mijn advies is om gewoon zo normaal mogelijk te leven. Wel is het altijd goed om de concentratie huisstofmijt in de slaapkamer van de baby te beperken. Uitsluitend borstvoeding vier tot zes maanden blijkt in ieder geval de kans op de ontwikkeling van eczeem op de zuigelingenleeftijd en astma op latere leeftijd te verkleinen. Als er in de eerste lijn een familielid is met een allergie, dan wordt wel geadviseerd om een gedeeltelijk gehydrolyseerde zuigelingenvoeding te geven de eerste zes maanden als de borstvoeding niet lukt.

Wat is atopie?

Een genetische aanleg om op een normaal in het leven voorkomende stof te reageren met het maken van IgE antistoffen of het vertonen van een positieve huidtest. Als je wel atopisch bent (een genetische aanleg hebt) en je komt niet in aanraking met een allergene stof, dan ontwikkel je ook geen IgE antistoffen en dus geen allergie. Een positieve huidtest of aantoonbaar IgE maar geen klachten, heet sensibilisatie. Als je gesensibiliseerd bent heb je dus niet per definitie een allergie. Je spreekt pas van een allergie als er een schadelijke reactie van het lichaam optreedt in contact met het betreffende allergeen.

Hoe zit het met allergie en constitutioneel eczeem?

Constitutioneel eczeem (atopisch eczeem, atopische dermatitis) is een chronische ontstekingsreactie van de huid, dat is iets anders dan bijvoorbeeld een allergische reactie als galbulten of astma. Bij astma ontstaat na blootstelling een reactie binnen 30-60 minuten, de vroege reactie. Constitutioneel eczeem ontstaat op basis van een late reactie, pas na 8 tot 72 uur. Bij constitutioneel eczeem zijn wel specifieke IgE antistoffen te zien in het bloed; de IgE waarden zijn vaak torenhoog, soms wel tussen 5-10.000 kU/l (normaal is dit bij een jong kind <30 kU/l). Bij constitutioneel eczeem zijn de meeste antistoffen gericht tegen voedseleiwitten. Toch wil dit niet zeggen dat er sprake is van een voedselallergie. Er zijn veel misverstanden over voeding en eczeem. Veel mensen denken dan ze dan niets meer mogen eten, maar dat is onzin. Maar 10% van de kinderen met eczeem heeft een voedselallergie, bovendien is de kans op een voedselallergie bij een mild eczeem veel kleiner dan bij een ernstig eczeem. Kinderen met een mild eczeem hebben wel een hoog allergeenspecifiek IgE maar geen voedselallergie, een dieet volgen is dan onzin. Je moet bij eczeem een voedselallergie altijd aantonen met eliminatie en provocatie, bij voorkeur dubbelblind placebogecontroleerd.

Wat is constitutioneel eczeem?

Kinderen met eczeem hebben een chronische ontstekingsreactie van de huid. Er is bij veel kinderen een aangetoonde afwijking op genniveau, het zogenaamde filaggrin-gen. Ze maken een bepaalde stof niet aan waardoor hun huid minder vet is. Een minder vette huid is een slechtere barrière tegen allerlei schadelijke stoffen en invloeden, en maakt de huid daardoor kwetsbaarder. Een droge huid veroorzaakt jeuk en door het krabben verergert het eczeem, het is een vicieuze cirkel. Als je niet krabt gaat het eczeem weg, maar sommige kinderen met ernstig eczeem krabben de hele dag. Die trekken zich terug om stil in een hoekje te kunnen krabben. Het enige wat je kunt doen is zalf geven om de huid vet houden en de ontsteking weg te halen. Eczeem kan door heel veel oorzaken verergeren, zoals door stress, weersomstandigheden of een luchtweginfectie.

Kun je constitutioneel eczeem genezen?

Constitutioneel eczeem is een aangeboren aandoening, die meestal ontstaat na de derde levensmaand en verdwenen is na het zesde levensjaar. Je kunt het niet genezen, want het is een chronische, immunologisch gestuurde ontstekingsreactie. Je kunt de ouders/verzorgers wel leren hoe je ermee moet omgaan. De huid vet houden en uitdroging voorkomen zijn de basisprincipes. Een droge huid geeft aanleiding tot jeuk. De jeuk en het daarop volgende krabgedrag is de grootste vijand van het eczeem. Ik wil de kinderen leren omgaan met de jeuk, bijvoorbeeld met hypnotherapie, zodat ze er minder last van hebben en het eczeem rustig kan worden.
Jeuk is een door de hersenen geprogrammeerd onstilbaar verlangen. Iedereen heeft wel eens gemerkt dat als je krabt je steeds meer jeuk lijkt te krijgen en steeds meer en langer gaat krabben. Je moet als het ware de hersenen programmeren dat ze bij een jeuksensatie niet aanzetten tot krabben. Dat kun je doen door middel van hypnotherapie. Veel mensen denken dat hypnotherapie iets engs is, dat je de controle over jezelf verliest. Dat is beslist een misverstand. Je kunt onder hypnose alleen maar dingen doen waar je zelf achter staat. Kinderen zijn heel gevoelig voor hypnose en kunnen vanaf een jaar of vijf al kortdurend op een speelse wijze onder hypnose gebracht worden. Je maakt bij hypnotherapie gebruik van de fantasie van het kind en leert het om het gevoel van jeuk anders te beleven en te ontspannen, waardoor het geen behoefte heeft om te krabben. Het is een heel elegante wijze van behandeling. In Nederland wordt deze nog nauwelijks toegepast.

Interviews