rijn

Interview: Geïnteresseerd in uitademingslucht

Rijn Jöbsis is kinderlongarts in het MUMC+ in Maastricht.

Wat doen jullie aan astma?

Centraal staat de patiëntenzorg, en daarnaast doen we veel aan onderzoek en onderwijs. Ik geef les aan studenten geneeskunde, maar doe bijvoorbeeld ook nascholing van kinderartsen.

Wat onderzoeken jullie?

Er zijn twee hoofdlijnen in Maastricht binnen het onderzoek naar astma bij kinderen. Een is het meten van ontstekingsstoffen in uitademingslucht. We kijken naar de lucht zelf, maar ook in het condensaat van de (vloeibare) lucht proberen we ontstekingsmarkers te meten. Dat doen we vanuit de gedachte dat astma een chronische, inflammatoire (ontstekings-) luchtwegaandoening is, en dat we dit momenteel bij de behandeling eigenlijk niet meenemen. Bij het starten, ophogen of het afbouwen van medicatie gebruiken we klinische parameters, zoals longfunctie-, klachten- en lichamelijk onderzoek. Het is eigenlijk gek dat we tot nu toe de ontsteking niet meenemen in de beslissing, dat zou wel moeten. Vandaar dit onderzoek.

Kun je toelichten hoe je uitademingslucht kunt koppelen aan ontstekingen?

We ademen zuurstofrijke lucht in en zuurstofarme lucht uit. Zuurstof is nodig om een aantal vitale processen in het lichaam plaats te laten vinden. Daarbij komen afvalstoffen vrij zoals CO2 (kooldioxide), dat je kunt meten als je lucht uitademt. We ademen niet alleen CO2, maar ook andere stofjes uit. Bij astma is er sprake van een chronische, voortschrijdende ontsteking van de luchtwegwanden. Ook van de kleine luchtwegen, die diep in de longen liggen. Als je uitademt, komt de lucht langs die ontstoken luchtwegwand en neemt het allemaal ontstekingsstoffen mee die daar geproduceerd worden. De gedachte is dat naarmate de ontsteking erger is, er ook een hogere concentratie ontstekingsstoffen in de uitademingslucht zit. Maar er kunnen ook stofjes in zitten die een gezond persoon bijvoorbeeld niet maakt, maar iemand met een ontstoken luchtweg wel. Vandaar dat we geïnteresseerd zijn in de samenstelling van uitademingslucht.

Kun je een paar stofjes noemen?

NO (stikstofmonoxide) is er een. Deze stof staat de laatste tien, twintig jaar in de belangstelling. Bij mensen met allergisch astma komt deze stof in een hogere concentratie in de uitademingslucht voor dan bij mensen zonder astma. Als je start met inhalatiesteroïden (ontstekingsremmers), zie je de concentratie NO naar beneden gaan in de uitademingslucht. Maar er zijn veel meer stofjes. Zoals cytokinen; stoffen die gemaakt worden door ontstekingscellen. Bekend bij astma zijn interleukines: interleukine 4, interleukine 5. Deze kom je tegen in het bloed, maar ook in de uitademingslucht. En waterstofperoxide is een stof waar veel naar gekeken wordt. Er is een scala aan stoffen die je kunt meten in uitademingslucht. Hiernaast is uitademingslucht op een eenvoudige en niet belastende wijze op te vangen, wat deze techniek dan ook uitermate geschikt maakt voor kinderen.

Hoever zijn jullie daar nu mee?

Met NO zijn we het verst. Er lopen nog studies die meer duidelijkheid moeten geven over de exacte plaats die we dit ontstekingsstofje moeten geven in de diagnostiek en behandeling van astma. Sommige studieresultaten spreken elkaar tegen. Zelf denken we hier in Maastricht dat NO alleen niet gevoelig genoeg is. Niet elk astma is voor iedereen hetzelfde of heeft dezelfde herkomst. Sommige stoffen zijn specifiek voor allergisch astma, terwijl je ze misschien gaat gebruiken voor niet-allergisch astma. Je moet het dus waarschijnlijk niet zoeken in één stof, maar in verschillende stoffen. Inmiddels zien we dat naast het onderzoek naar NO, er ook vooruitgang is in onderzoek waarbij ook naar andere stoffen wordt gekeken. Dan laten we de uitademingslucht, met een temperatuur van ongeveer 37 graden en rijk aan waterdamp, afkoelen in een koude buis. Hierdoor gaat de gasfase over in de vloeistoffase. Dat noemen we condensaatdamp. Vergelijkbaar met de spiegel die beslaat tijdens het douchen. De lucht is verzadigd met waterdamp, de spiegel is koud en daardoor condenseert de waterdamp op de spiegel. Van die truc maken we eigenlijk gebruik als we uitademingsluchtcondensaat opvangen. En in het laboratorium analyseren we de samenstelling van het condensaat.

Welke stoffen vind je dan?

Interleukines en waterstofperoxide zijn voorbeelden van stoffen die we meten in de vloeistoffase. In de uitademingslucht vinden we NO en VOC’s (Volatile Organic Compounds, vluchtige stoffen). We zijn ook bezig met het optimaliseren van het condenseertoestel, zodat we ook bij heel jonge kinderen, waar de diagnostische mogelijkheden extra beperkt zijn doordat longfunctieonderzoek bij deze jonge kinderen nog niet gedaan kan worden, uitademingslucht kunnen verzamelen. Waardoor je op jonge leeftijd al veel gerichter kunt gaan behandelen. Bij heel jonge kinderen die hoesten, piepen en vol zitten weten we vaak pas achteraf of het astma was of terugkerende virale luchtweginfecties. Dat geeft min of meer dezelfde luchtwegklachten. Nu wordt alles nog op een hoop gegooid omdat we geen goede techniek hebben om het uit elkaar te trekken. Door de ontsteking mee te nemen en in kaart te brengen, hopen we in de toekomst bepaalde groepen patiënten veel doelgerichter uit die hoop te kunnen vissen. Voor die patiënt is die behandeling en bij een andere patiënt, met soortgelijke klachten, is een andere behandeling beter. Waarbij je dus gerichter kunt behandelen en hierdoor zowel onderbehandeling als overbehandeling voorkomt.

Wat is de tweede onderzoekslijn?

Dat zijn epidemiologische astmastudies, in samenwerking met het onderzoeksinstituut Caphri. Daarbij wordt bijvoorbeeld met geboortecohorten en bepaalde risicogroepen gekeken naar de ontwikkeling van astma. Kinderen die een groter risico hebben op het krijgen van astma, maar bij de geboorte nog geen klachten hebben, bijvoorbeeld een cohort met een positieve familieanamnese voor astma. Dan kijken we of het vroeg starten met inhalatiecorticosteroïden, nog voordat ze klachten hebben, op oudere leeftijd gunstig is, waardoor we minder astma zien.

Op welk deel van de patiënten concentreer jij je vooral?

Op de jongere groep, ongeveer tot zes jaar. Met veel luchtwegklachten waarbij voor de huisarts en de ouders vaak niet duidelijk is wat er nou speelt. Moet er met ontstekingsremmende therapie worden gestart of gaat het vanzelf over naarmate het kind ouder wordt (omdat onder andere de luchtwegdiameter toeneemt en ze betere weerstand hebben). Dat zijn vragen die voor een huisarts moeilijk te beantwoorden zijn en soms ook voor de kinderarts. We zitten soms ook met onze handen in het haar omdat we onvoldoende diagnostische instrumenten hebben om daar op jonge leeftijd een onderscheid in te kunnen maken.

Diagnose is moeilijk, maar zijn er toch aanknopingspunten te noemen?

Zelf zie ik het als een soort balans. Waarbij aan de ene kant je luchtwegobstructie hebt op basis van astma en inflammatie en aan de andere kant door recidiverende infecties. Bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek leg je alle informatie als bouwstenen op die balans en dan kijk je naar welke kant hij doorslaat. Als in de familieanamnese astma en eczeem voorkomt, komt er een steentje aan de kant van de astmakant. Komt het in de familie niet voor, dan is astma minder waarschijnlijk en dan heb je een bouwsteentje aan de andere kant van de balans. Zo probeer je op basis van deze criteria, longfunctie lukt vaak nog niet op deze leeftijd, te kijken wat het meest waarschijnlijk is. Op die leeftijd spreek je ook van een waarschijnlijkheidsdiagnose. Huisartsen zeggen ook wel een symptoomdiagnose astma bij kinderen onder de zes jaar. Boven de zes kun je meestal een hardere diagnose stellen.

Speelt therapietrouw een rol of niet?

Ja, zelfs bij deze heel jonge groep! Goede voorlichting aan ouders is essentieel. Als je de therapie niet goed uitlegt en onderbouwt, zie je dat ouders zich na een tijdje gaan afvragen of de onderhoudsbehandeling nog wel nodig is en of er niet gestopt kan worden. Dan wordt de onderhoudsbehandeling eigenlijk alleen nog maar gegeven als er klachten zijn, en dat moet je juist nou net niet doen!

Je moet ouders duidelijk maken wat de reden is van het starten van deze therapie, hoe het werkt en wat ze ervan kunnen verwachten. Mijn ervaring is dat als je gehaast bent en tijdsdruk hebt, je dan beter een tweede afspraak kunt maken om het rustig met elkaar te bepraten. Het contact met jonge kinderen en ouders kost gewoon tijd, en die moet je nemen.

Is er weerstand tegen de behandeling met inhalatiecorticosteroïden?

Ouders hebben vaak angst voor het woord steroïden. Er gaan veel indianenverhalen de ronde die in wezen onterecht zijn. Ik vind het plezierig als ouders erover beginnen, omdat ik het dan kan uitleggen en in het juiste perspectief kan zetten. En anders begin ik er zelf over. Ik probeer de ouders uit te leggen dat de medicijnen die we voorschrijven noodzakelijk zijn, maar dat we bij iedere controle kritisch bekijken wat we ermee doen: afbouwen, ophogen of hetzelfde laten. Ik probeer ouders duidelijk te laten zien dat we niet kritiekloos doorgaan met het geven van inhalatiecorticosteroïden. Maar dat we ook actief kijken naar mogelijkheden om af te bouwen of te stoppen, maar wel onder gecontroleerde omstandigheden.

Lukt dat, het is een chronische ziekte?

Je kunt dat van tevoren bij jonge kinderen niet inschatten, dat bespreek ik ook met ouders. Een aantal kinderen krijgt als ze ouder worden een periode in hun leven dat ze met minder of zelfs geen inhalatiecorticosteroïden toekunnen. Deze periode waarin ze klachtenvrij zijn of minder klachten hebben kan wel 10-20 jaar duren.

En er is een groep waarbij dat niet zo is. Ik zeg er ook meteen bij dat er geen test is die vooraf bepaalt in welke van deze twee groepen het kind zal vallen. De tijd wijst dat uit. De groep waar we vroeger van zeiden dat zij ‘eroverheen groeien’, is vaak de groep die de medicatie tijdelijk kan afbouwen of stoppen. Maar inmiddels weten we wel dat het ‘eroverheen groeien’ relatief is. Want naarmate ze ouder worden, komen de luchtwegklachten vaak weer terug.

Is daar een verklaring voor?

Je verliest elasticiteit en longvolume naarmate je ouder wordt. Dat heeft onder andere te maken met weerstand, weerbaarheid en de kracht van het lichaam. De beheersing van het ademhalingsapparaat. Bij heel jonge kinderen zie je vaak dat dat niet efficiënt gebeurt en bij oudere mensen zie je dat ook weer. Dat hun ademhalingsspieren minder krachtig worden, waardoor ze minder kunnen sturen dan wanneer ze in een goede conditie zijn.

Hoe zit het met astma en sport?

Dat is een beetje mijn stokpaardje. Ik vind het een uitdaging om kinderen met astma, die op een hoog niveau presteren, zo goed mogelijk te begeleiden. Zodat ze optimaal kunnen presteren en het minst last hebben van hun astma. Ik krijg steeds meer expertise, omdat de groep die ik begeleid steeds groter wordt. Je moet specifiek kijken naar het kind en naar de sport die het doet. Samen met het kind, de ouders en soms ook de coach proberen we een zo goed mogelijke conditie te krijgen. Maar je moet niet doorslaan, het moet wel uit het kind zelf komen. Je moet het niet doen omdat de ouders het zo leuk vinden dat hun kind topsport doet of omdat er een heel fanatieke coach achter zit.

Wat zijn de specifieke dingen die spelen bij topsporters?

Een voorbeeld. Bij een explosieve sport zoals judo, moet je in een wedstrijd vijf minuten vlammen, een korte inspanning. In een wedstrijdsituatie gaat het meestal goed, maar in een trainingssessie, als ze een uur op 80% moeten functioneren, krijgen ze klachten. Dan haken ze af wat trainen betreft waardoor ze de wedstrijd niet kunnen doen. Een vicieuze cirkel. Je moet dus meer focussen op de klachten tijdens het trainen en daarop inspelen en minder op de wedstrijdsituatie. Want als de training goed wordt gedaan, dan volgt die wedstrijd vanzelf wel.

Interviews