frederikbarkhof

Interview: Beeldvorming is heel belangrijk voor epilepsiediagnostiek en -chirurgie

Frederik Barkhof (53) is hoogleraar neuroradiologie in het VU medisch centrum te Amsterdam.

Wanneer komt iemand met epilepsie bij een neuroradioloog?

Als neuroradioloog of wel fotodokter houd ik mij bezig met beeldvorming van de hersenen waarmee we de structuur en de functie van de hersenen in beeld kunnen krijgen. Bij epilepsie doen we dit om te zien of er iets in de hersenen zit wat het kan veroorzaken. Meestal begint epilepsie met een eerste aanval (insult), maar als je een insult hebt hoef je niet altijd epilepsie te hebben. Kinderen kunnen een insult krijgen als ze bijvoorbeeld koorts hebben, een koortsstuip noemen we dat. Dan is er geen reden om een foto te maken van de hersenen. Maar als je voor de eerste keer een insult krijgt zonder koorts, kan het insult het eerste teken zijn van epilepsie en dan is er wel een reden om een foto te maken.

Wat voor foto maak je dan?

Met een gewone röntgenfoto kun je niet in de hersenen kijken, dan zie je alleen de botten van de schedel of een verkalking. Met een echo kun je ook niet in de hersenen kijken. Met een CT-scan kun je wel duidelijke afwijkingen in de hersenen vaststellen. Bijvoorbeeld een waterhoofd, een gezwel of een bloeding.

Wat is een CT-scan eigenlijk?

Een CT-scan staat voor computertomografiescan. Een CT-scan is een soort ingewikkelde röntgencamera. Voor het onderzoek lig je op een tafel die een tunnel wordt ingeschoven. In die tunnel draait de röntgencamera om je heen, en worden er foto's gemaakt uit verschillende hoeken. Daarna gaat de computer aan de slag om een heleboel berekeningen te maken. Een gewone röntgenfoto laat alleen de voor- en zijkant van het hoofd zien. Maar als je honderd foto's maakt door helemaal rondom iemand te lopen, dan kun je een computer laten uitrekenen wat er gebeurt als je dwars door iemand heen zou snijden. Je kunt als het ware in de binnenkant van de schedel kijken.

Is het een lastig onderzoek voor kinderen en jongeren?

Het gaan liggen op de tafel die de tunnel inschuift vindt niet iedereen prettig. Maar het maken van de CT-scan gaat gelukkig heel snel. Het maken van de foto's duurt maar een paar seconden. Daarna is de computer nog wel een tijdje aan 't rekenen. We geven liever geen narcose, dat geeft altijd een risico. Ook kleine kinderen kunnen meestal wel een CT-scan krijgen zonder narcose. Zelfs heel kleine baby's, als je die in een handdoek wikkelt of even vasthoudt. Een MRI-scan duurt veel langer, een halfuur ongeveer. Kinderen onder de zeven jaar moeten dan meestal in slaap worden gebracht.

Wat kun je zien op de beelden?

Bij een eerste insult wil je alleen grove afwijkingen uitsluiten. Dan is een CT-scan voldoende. Alhoewel er meestal niets uit de CT-scan komt, laat je die dus uit voorzorg maken. Je kunt de grijze en witte stof van de hersenen net herkennen, maar subtiele afwijkingen zie je niet op de CT-scan. Als er sprake is van meerdere aanvallen of epilepsie dan kun je beter een MRI-scan maken. Het voordeel daarvan is dat je dwars door het bot heenkijkt. Een MRI-scan ziet het bot eigenlijk niet, maar juist wel de zachtere delen van het lichaam. Je spieren, lever en hersenen komen heel mooi in beeld, omdat deze organen veel water bevatten. Dan kun je mooie plaatjes maken waarbij je de hersencellen en de vezeltjes die de hersencellen verbinden goed kunt zien, en kun je subtiele afwijkingen in de hersenen vinden.

Hoe werkt een MRI-scan?

Het apparaat ziet er bijna het zelfde uit als een CT-scan. Je ligt ook op een tafel en die schuift ook in een tunneltje. Dan stuurt het apparaat allemaal radiogolven in je lichaam die de computer later weer uitleest. Daarbij hoor je een tikkend geluid. De tunnel is vaak wat langer want er zit een heel grote magneet omheen. Dat is ook de reden dat de kamer meer beveiligd is, mensen met een pacemaker mogen bijvoorbeeld niet zomaar naar binnen. Je gebruikt geen röntgenstraling maar radiogolven. Het is niet schadelijk voor je hersenen of je ogen of andere delen van je lichaam. Het is dus een heel veilig onderzoek, behalve bij mensen die metalen onderdelen in hun lichaam hebben, zoals een pacemaker. Maar dat is bij kinderen meestal niet het geval. Het nadeel is wel dat je wat langer moet liggen. Als er een paar minuten is gescand, gaat de computer plaatjes uitrekenen. We kunnen heel veel verschillende soorten plaatjes maken. Daarmee kunnen we goed de afwijkingen in de structuur in de hersenen zien; zoals de bloedvaatjes en de hersenvezeltjes, maar ook kunnen we bepaalde functies in beeld brengen. Als het onderzoek klaar is ga je weer naar huis.

Kun je de oorzaak van epilepsie aantonen op de beelden?

Epilepsie kan meerdere oorzaken hebben. Eerst wordt er net als bij een CT-scan gekeken naar grove dingen, een waterhoofd of een groot gezwel in de hersenen. Maar er zijn ook veel subtielere dingen die epilepsie kunnen geven. Bij patiënten met zogenaamde focale epilepsie (alleen trekkingen in een lichaamsdeel) wordt de epilepsie veroorzaakt door een afwijking in een bepaalde kwab van de hersenen. Dan ga je heel specifiek naar die gebieden kijken om te zien of er bijvoorbeeld sprake is van een zogenaamde MTS (mesiotemporale sclerose). Dat is een afwijking in het gebied van de hippocampus dat je vooral voor het geheugen gebruikt. Dat is een veelvoorkomende oorzaak van epilepsie.

En andere oorzaken die je op de MRI kunt ontdekken?

Je kunt ook kleine vaatmisvormingen op een MRI zien of kleine goedaardige gezwellen, een soort wratjes in de hersenen. Die kunnen ook epilepsie geven. Het lastigst te herkennen is FCD (focale corticale dysplasie). De FCD's zijn stukjes van de hersenen waarbij de aanleg en ontwikkeling van de grijze stof niet helemaal goed is gegaan. Er is wel grijze stof, maar die ziet er net iets anders uit, iets vager begrensd ten opzichte van de witte stof dan de rest van de hersenschors. Omdat een MRI heel veel dunne plakjes maakt, vaak wel tweehonderd in de ene en tweehonderd in de andere richting, kost het veel tijd om alle MRI-plaatjes nauwkeurig te bekijken. Het helpt erg als de neuroloog precies weet wat voor soort klachten de patiënt heeft en op welke locatie in de hersenen de afwijkingen van het hersenfilmpje (eeg) te zien zijn. Als je helemaal niets weet, zoek je naar een speld in een hooiberg. Hoe specifieker de vraag van de dokter die de MRI aanvraagt is, hoe groter de kans is dat je iets vindt. Maar zelfs dan is het iets waar veel training voor nodig is, en is het iets wat door gespecialiseerde neuroradiologen gedaan moet worden. Dat is een klein groepje dokters in Nederland.

Als er wordt gekozen voor epilepsiechirurgie, speelt beeldvorming dan ook een rol?

Er zijn twee soorten patiënten die voor chirurgie gaan: er zijn mensen waarbij een duidelijke afwijking te zien is op de MRI-scan en er zijn mensen waarbij op de MRI-scan niks zichtbaar is, maar waarbij, bijvoorbeeld, het hersenfilmpje (eeg) duidelijk laat zien dat de afwijking in de linker hersenhelft moet zitten, bijvoorbeeld in de slaapkwab.
Als je weet waar de afwijking zit, maak je voor de operatie een heel mooie 3D-scan. Tijdens de operatie kan de neurochirurg dan via een speciaal programma kijken waar hij zich bevindt ten opzichte van de scan. Ook is het prettig om te weten wanneer je op de plek bent waar het probleem zit. Als je de schedel openmaakt zie je de hersenen van buiten en dan is dat soms helemaal niet gemakkelijk om te zien. Dus je wilt weten waar je bent en je wilt de afwijking in beeld hebben.

Helpt beeldvorming de neurochirurg ook om belangrijke gebieden te vermijden?

Zeker, dat is een andere reden om van tevoren een MRI-scan te maken. Bijvoorbeeld als de afwijking in de buurt zit van belangrijke gebieden, zoals je spraakgebied of het gebied waarmee je je hand of je voet beweegt. Dan wil je graag heel precies weten waar de afwijking zit ten opzichte van deze gebieden, zodat je weet of je genoeg ruimte ertussen overhoudt en je geen uitval overhoudt na de operatie. Dat geldt voor de hersenschors, maar ook voor de vezels die vanaf de schors naar andere delen van de schors lopen of naar je ruggenmerg. Dan maken we een speciaal soort scan, een DTI-scan, waarmee we de vezelbanen zichtbaar kunnen maken. Dan weet je zeker dat je in de diepte geen gebieden raakt die van vitaal belang zijn.

En hoe zet je beeldvorming in bij de tweede soort patiënten?

Dat doe je als je te maken hebt met de situatie dat er helemaal niks zichtbaar is op de MRI-scan en de neurochirurg, bij wijze van spreken, een beetje op de gok gaat kijken. Dan weet je vanuit het hersenfilmpje dat de afwijking in de linker hersenhelft moet zitten en ga je daar kijken. In dat geval maken we een scan voor navigatie tijdens de operatie.

Kan een MRI-scan ook de hersenactiviteit laten zien?

Ja, soms maken we een functionele MRI (fMRI) om te kijken welke hersenhelft het meest belangrijk is voor spraak. De meeste mensen die rechtshandig zijn, hebben hun spraakcentrum links zitten. De mensen die links zijn, hebben het echter niet altijd rechts zitten. Dat wil je graag van tevoren weten.
Hoe dat in z'n werk gaat? Tijdens het foto's maken moet de patiënt af en toe wat lezen en zeggen. Dat vergelijken we dan met foto's die zonder deze opdrachten worden uitgevoerd en dan zien we waar de spraakactiviteit plaatsvindt in de hersenen. Als je een afwijking in een bepaald gebied hebt, dan kun je specifieke taakjes laten doen. Een functionele MRI laat maar van één taak de daarbij behorende functionele gebieden zien. Laat je iemand spreken, dan zie je het taalgebied, laat je de hand bewegen, dan zie je het handgebied enzovoort.

Hoe vaak wordt een functionele MRI ingezet?

Alleen maar als er geopereerd gaat worden. Er wordt wel onderzoek gedaan of we een functionele MRI ook kunnen gebruiken om de hersenfunctie in rust te bekijken, om iets op te sporen wat je niet ziet in een gewone scan. Maar dat staat nog in de kinderschoenen. In zo'n geval doen we op dit moment eerder een PET-scan. Daarbij spuit je een radioactief stofje in dat specifiek is voor een bepaalde hersenfunctie of neurotransmitters (dat zijn stofjes die de overdracht van signalen van zenuwcellen in de hersenen regelen). Daarmee kun je hele specifieke afwijkingen in de hersenen zien. Als er niks te zien is op een gewone MRI, maken we nog een PET-scan om te kijken of er gebieden zijn waar de stofwisseling van de hersenen afwijkend is. Omdat dat een aanwijzing is dat je daar in de buurt de aanleiding voor de epilepsie kunt vinden.

Welke voorzorgsmaatregelen moet je nemen voor je een MRI krijgt?

Omdat er een grote magneet in de MRI-camera zit, is hij heel gevoelig voor ijzeren voorwerpen. Hij staat in een afgeschermde kamer met een soort kooi eromheen en is helemaal beveiligd. Voor je daar binnengaat, kom je in een voorkamertje waar je alle metalen voorwerpen moet verwijderen, speldjes, kettinkjes, muntjes, telefoons, schoenen met grote ijzeren dingen, broekriemen enz. Het apparaat is zo gevoelig voor metaal, dat als je make-up op hebt waar ijzer in verwerkt is, dat een verstoring van het signaal kan geven. Wat bij kinderen veel problemen geeft, dat zijn beugels in het gebit. Een vaste beugel is niet gevaarlijk, je kunt de MRI wel in, maar hij zorgt voor grote verstoring van het beeldsignaal. Zo erg dat we delen van de hersenen niet kunnen zien. Dus soms moet de beugel even verwijderd worden. En dan heb je nog mensen die iets in hun lichaam hebben zoals een pacemaker of een kunstklep, maar kinderen hebben dat niet zo vaak.

En implantaten?

Tegenwoordig zijn de meeste schroeven die in bot worden gezet van titanium, dat is niet magnetisch gevoelig. Niet alle metalen zijn magnetiseerbaar, aluminium heeft er ook minder last van.

Interviews