ilsevanstraaten

Interview: Het eeg (hersenfilmpje) is multi-inzetbaar bij diagnostiek en behandeling van epilepsie

Ilse van Straaten (40) is neuroloog en klinisch neurofysioloog in het VU medisch centrum in Amsterdam.

Kun je ons uitleggen wat een eeg is?

Een eeg is een hersenfilmpje. Het meet de elektrische activiteit van de hersenen. Hersenen zijn de hele tijd elektrisch actief. De zenuwcellen in de hersens gebruiken onderling elektriciteit om met elkaar te communiceren. Die kun je buiten de schedel opvangen en op een scherm tonen en er zo dus allerlei zaken mee meten.

Kun je iets meer vertellen over de elektrische activiteit in de hersenen?

Door de hersenactiviteit in kaart te brengen, hopen we iets te weten te komen over hoe de hersenen werken. We weten eigenlijk niet goed hoe de hersenen werken. We weten wel een beetje hoe het zit met de activiteit tussen hersencellen, maar hoe uiteindelijk die grote massa cellen kan leiden tot iets als het bewustzijn of dat we kunnen nadenken is nog totaal onbekend. Wij proberen door die hersenactiviteit in kaart te brengen toch iets te weten te komen over hoe die hersenen dat doen. De hersenen bestaan uit verschillende onderdelen, organisaties van cellen, die we modules noemen. Die communiceren weer met elkaar via een soort snelwegen. Er is een bepaalde hiërarchie in de communicatie, een soort onderverdeling in groepjes, die heb je nodig om goed te kunnen communiceren. Als die organisatie kapotgaat, dan krijg je patronen die je ziet bij diverse hersenziekten.

Die snelwegen, zijn dat de anatomische banen in de hersenen?

Ja, er is heel veel overlap tussen hoe gebieden met elkaar communiceren via elektriciteit en hoe de vezelbanen lopen, hoe gebieden via die vezelbanen functioneel met elkaar verbonden zijn. Als je die communicatiesignalen tussen de modules langere tijd volgt, lijkt dat heel erg op hoe de banen in de hersenen lopen. Bepaalde gebieden in de hersenen zijn veel belangrijker dan andere, die hebben veel meer verbindingen naar de rest van de hersenen. Dit zijn ook de kwetsbare gebieden die bij bepaalde ziektes kapotgaan. Maar er zijn ook andere gebieden in de hersenen die heel weinig verbindingen met de rest hebben, die tamelijk geïsoleerd zijn. Bij epilepsie bijvoorbeeld kunnen die andere gebieden belangrijk worden, wat helemaal niet de bedoeling is en waardoor de organisatie in de hersenen in de war loopt.

Wat is epilepsie als we het vertalen in termen van elektriciteit?

Eigenlijk is het een soort ontremming. Hersencellen functioneren altijd op een bepaalde manier en worden de hele tijd door elkaar gedempt. Als die demping wegvalt, gaan ze spontaan elektriciteit opwekken, wat helemaal niet de bedoeling is. Bij epilepsie werkt die demping soms niet goed, waardoor een deel van de hersenen als een gek en op eigen houtje elektrische signalen gaat zitten afvuren, dat kan leiden tot epileptische aanvallen.

Kun je met een eeg epileptische aanval vastleggen? Is het een middel om een diagnose te stellen?

Ja, zo wordt het ook zeker gebruikt. De ontremming van de cellen kun je soms ook op het eeg zien. Dan zie je pieken en piek-golfcomplexen die er anders uitzien dan de rest. Dan weet je dat je waarschijnlijk met epilepsie te maken hebt. Je kunt dit bijvoorbeeld gebruiken om een onderscheid te maken tussen een aanval die veroorzaakt wordt door epilepsie of door hartproblemen of door flauwvallen. In het laatste geval zie je tussen die aanvallen die typische pieken en piek-golfcomplexen niet. Maar een aanval krijg je niet vaak te zien tijdens het eeg, want de patiënt komt meestal pas na de aanval.

Zie je wel eens bij epilepsie passende elektrische activiteit, waarbij je uiteindelijk toch niet de diagnose stelt?

Ja, er zijn medicijnen zoals Clozapine® die piek-golfcomplexen geven, maar van dat soort medicijnen zijn maar weinig voorbeelden. Andersom komt vaker voor. Als je op een eeg niks ziet, wil dat nog niet zeggen dat je geen epilepsie hebt. Als je epilepsie hebt, heb je bij een eerste eeg maar ongeveer 50% kans om die epileptische fenomenen te vangen. Dan kun je nog eens het eeg herhalen, dat gebeurt ook vaak. Maar je kunt ook proberen bij iemand die epileptische fenomenen uit te lokken. Als je een patiënt eerst een aantal uur niet laat slapen heb je 70-80% kans op deze epileptische signalen. Maar dan heb je nog 20% kans dat je eeg normaal is terwijl je wel epilepsie hebt, daarom kunnen we het nooit helemaal uitsluiten. Een negatief eeg wil nog niet zeggen dat je het niet hebt, maar na een positief eeg ben je vrij snel bij de diagnose, na een paar dingen uitgesloten te hebben.

Er zijn vele vormen van epilepsie. Kun je die op het eeg allemaal van elkaar onderscheiden?

Er is niet een specifiek fenomeen voor elk specifieke oorzaak voor epilepsie, dat niet, maar er zijn wel patronen in te herkennen. Er zijn epileptische hersenziekten waarbij de ontwikkeling van de kinderen verstoord is, zoals op school niet goed functioneren of problemen hebben met taal of lopen. In het eeg is het normale achtergrondpatroon dan vaak gestoord naast die epileptische fenomenen. Dat wijst in de richting van epilepsie met daarbij ook ontwikkelingsproblemen en vaak ook een ernstige hersenaandoening, zoals het syndroom van West.

Kun je verschillende vormen van epilepsie onderscheiden als je kijkt naar de elektriciteit?

Ja, een vorm van epilepsie als de absence epilepsie heeft heel eigen kenmerken, de drie hertz piek-golfcomplexen. Die kun je met hyperventileren vaak uitlokken, een trucje om dit fenomeen zichtbaar te maken. Dan zijn er ook eeg-patronen, de zogenaamde polypiekgolven (dat zijn meerdere piekjes en dan een golf) die in verband gebracht worden met myoclonieën (korte, onvrijwillige samentrekkingen van spieren) in de aanvallen. Dan weet je nog niet wat voor vorm van myoclonus epilepsie het is, maar wel dat de aanvallen gepaard gaan met myoclonieën. Andere epileptische signalen zoals laag frequente, snelle bèta-activiteit, passen weer meer bij astatische epilepsie of het verlies van tonus (spierspanning) of korte schokjes. Zo helpt de uitkomst van het eeg de neuroloog op weg bij de diagnose, als deze er niet al aan had gedacht.

Wordt een eeg bijvoorbeeld ook ingezet als iemand van zijn medicijnen af wil?

Dat ligt aan het type epilepsie. Bij sommige typen epilepsie kun je goed een verband zien tussen wat er op het eeg te zien is en de aanvalsvrijheid erna. Bij bijvoorbeeld het syndroom van West heb je geen reden om de medicatie niet af te bouwen, als het eeg er goed uitziet. Behalve als iemand klinisch veel aanvallen heeft. Als iemand klinisch weinig aanvallen heeft, maar als er wel heel veel aanvallen of afwijkingen op het eeg te zien zijn, dan is dat toch een reden om met de medicatie door te gaan. Maar er zijn ook heel veel soorten epilepsie waarbij die relatie niet zo duidelijk is, zoals de focale epilepsievormen. Dan kun je een eeg hebben met veel piek-golfcomplexen, maar als je de medicijnen afbouwt krijg je geen aanvallen. Terwijl je zonder piek-golfcomplexen op het eeg toch een aanval kunt krijgen als je de medicijnen afbouwt. Dus het hangt van het epilepsiesyndroom af of je wat aan het eeg hebt om de medicijnen af te bouwen.

Wordt een eeg ook gebruikt om de resultaten van de behandeling te monitoren?

Ja, vooral bij die epilepsievormen die heel veel eeg-afwijkingen hebben en onder medicatie goed verbeteren. Die vormen komen vaak op jonge leeftijd voor. Bij de heel ernstige vormen van epilepsie die gepaard gaan met mentale retardatie heeft het op een gegeven moment niet zo veel zin meer om veel eeg's te maken, dan blijven die toch alleen maar slecht. Dan kun je beter kijken of de medicatie goed verdragen wordt. Bij een goedaardige epilepsie zonder aanvallen, waarbij de medicatie goed helpt en goed verdragen wordt, heb je ook geen eeg nodig om te monitoren, want dan zegt het klinisch beeld genoeg. Maar daartussenin zit een groep kinderen waar een regelmatig uitgevoerd eeg zeker een bijdrage kan leveren. Bijvoorbeeld omdat de neuroloog graag wil weten hoeveel aanvallen er nog zijn omdat het klinisch niet heel duidelijk is of om te weten te komen of de medicijnen goed worden ingenomen.

Stel ik kom voor een eeg, wat kan ik verwachten?

Voor de meting worden er elektroden (metalen dopjes) met een soort geleidende pasta op een tot drieëntwintig verschillende plekken op je hoofd vastgemaakt. Dat gebeurt soms met lijm, en soms krijg je een pet op waar al die electroden al op zitten. Dan moet je een halfuur rustig zitten, soms met je ogen open, soms dicht. Je moet je hoofd wel stilhouden. Dat is het eigenlijk. Het is een pijnloos onderzoek, gewoon in een onderzoekskamer. Het licht mag aan en je ouders mogen erbij blijven. Het enige gedoe is om die dopjes op je hoofd te krijgen. Dat is het meest vervelende. Kinderen vanaf een jaar of zes hebben meestal geen problemen, maar heel kleine kinderen vinden het helemaal niet leuk als iemand hun hoofd stil houdt en die dopjes erop zet. Het kan een heel gevecht zijn om die dopjes er goed op te krijgen. Maar als ze er eenmaal op zitten en de meting begint, is het goed te doen. Het onderzoek duurt een halfuur.

Moet je er ook wel een hele dag mee rondlopen?

Ja, als het echt belangrijk is een aanval te vangen. Dan gaan de dopjes er 's ochtends op en ben je een aantal uren in de onderzoekskamer, vaak met een video erbij. Totdat er een of twee aanvallen zijn geweest en dan kun je weer naar huis. Het kan ook gebeuren dat de dopjes erop gaan en dat je een mobiel kastje dat alles opneemt meekrijgt naar huis. Dan kom je de volgende dag terug om de dopjes eraf te halen, de meting wordt dan in de computer gezet. Er zijn dus verschillende manieren om een meting te doen. Maar langdurig, meerdere urenregistratie komt zeker voor. Dat doen we ook hier.

Er wordt tegenwoordig meer epilepsiechirurgie gedaan. Spelen jullie daarbij ook een rol?

Ja, op twee verschillende manieren. Bij epilepsiechirurgie moet je precies weten wat het plekje is waar de epilepsie vandaan komt. Soms is het niet zo moeilijk om erachter te komen, maar soms lijkt de epilepsie op verschillende plekken te beginnen of wisselt zij van plek. Dan heb je verschillende metingen nodig in de hersenen zelf, op verschillende plekken. Dan kan het nodig zijn om elektroden operatief binnen de schedel aan te brengen. Dan kun je heel gericht kijken op welk plekje diep in de hersenen de aanval begint. Dan weet je nog beter wat je weg kunt halen. Dan krijgt iemand een eeg met een operatie. Dat noemen we een diepte-eeg-registratie of corticale, subcorticale of intracerebrale registratie. Er zijn verschillende namen voor. Het is een heel belastend onderzoek. De mensen die het krijgen hebben al heel veel verschillende onderzoeken gehad om te kijken waar het plekje zit. Dan blijft deze registratie als laatste mogelijkheid over.

En de andere manier?

Als duidelijk is welk plekje verantwoordelijk is voor de epilepsie, dan kan iemand geopereerd worden. Tijdens de operatie kunnen ook metingen gedaan worden met een eeg. De elektroden kunnen nu ook direct op de hersenen liggen, want de schedel is open. Dan kun je nog beter kijken waar de elektrische activiteit zit die je ook al had gemeten buiten de schedel, en waar het weefsel een beetje is ontremd. Dat is de plek die weg moet. Een ander voordeel is dat je via diezelfde elektroden, die in een matje op het hersenoppervlak worden gelegd, ook een beetje stroom kunt toedienen. Als de patiënt dan uitval van taal krijgt of spierkracht, weet je dat dat heel belangrijke gebieden zijn waar je absoluut niet in mag snijden. Zo weet de neurochirurg precies waar hij wel en niet mag komen.

Hoe werkt dat laatste precies?

Dan plakken we bijvoorbeeld elektroden op de armen en benen, en als je dan een prikkel geeft op het bijbehorende hersengebied, dan zie je dat op de elektroden terug. Bij taal is het lastiger. Dan worden mensen soms wakkergemaakt tijdens de operatie en moeten ze bijvoorbeeld wat lezen of wat zeggen. Als je dan een bepaald taalcentrum prikkelt, stoppen ze met lezen. Dan weet je dat je daar af moet blijven. Ook wordt er wel eens geprikkeld en dan zie je de epileptische activiteit zich uitbreiden. Hoe gemakkelijker die zich uitbreidt zegt ook iets over de mogelijkheden van dat hersenweefsel om aanvallen uit te lokken of door te geven.

Wat is het verschil tussen elektroden op de schedel en elektroden binnenin de schedel, zie je wat anders op het eeg?

Het grootste verschil is het voltage dat je meet. Als je op de schedel meet is het voltage veel lager dan als je direct op de hersencellen meet. De elektriciteit is dan zo hoog dat er een lampje op zou kunnen branden. Een ander verschil is dat de schedel ook veel snelle activiteit wegfiltert. Die zie je niet als je aan de buitenkant meet, maar wel als je direct op het hersenweefsel meet. We denken dat er in die snelle activiteit veel informatie zit over de werking van de hersenen.

Wat is een MEG en waarvoor wordt hij gebruikt?

Een MEG meet de magnetische activiteit van de hersenen. Elke elektrische activiteit heeft ook een magnetisch veld en dat kun je opvangen. Dat gebeurt hier met dat apparaat. Er is er maar een van in Nederland voor klinische toepassingen. Een MEG wordt gebruikt bij mensen met epilepsie die niet goed reageren op medicatie en waarbij we niet goed weten waar het gebied zit waar de aanvallen beginnen. Een MEG lijkt erg op een eeg, maar je meet niet op 22 plekken op het hoofd, maar op 306, en je hebt ook nog veel minder last van het filterende effect van de schedel. Je kunt hem heel goed direct koppelen aan een MRI-scan zodat je precies kunt zien waar de magnetische activiteit zit in de hersenen die niet klopt. Zo kan het helpen in het lokaliseren van de bron, dus een belangrijke toepassing bij de diagnostiek en behandeling van epilepsie.

Hoe belangrijk is het eeg voor de diagnostiek en behandeling van epilepsie.
Kort gezegd: heel belangrijk. Vanaf het eerste moment van verdenking op epilepsie tot bijvoorbeeld epilepsiechirurgie, het wordt altijd ingezet. Het blijft een onmisbare en stevige pijler onder de diagnostiek en behandeling van epilepsie.

Interviews