marieclairerinze

Interview: Maatwerk kan bij de behandeling van epilepsie nog voor grote verbetering zorgen

Marie Claire de Wit (43) en Rinze Neuteboom (39) zijn beiden kinderneuroloog en werken in het Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis. Zij behandelen o.a. kinderen met moeilijk behandelbare epilepsie.

Welke vormen van epilepsie zien jullie het meest?

Dat is heel divers. We hebben niet een bepaalde focus wat epilepsievormen betreft. Wel zien wij, aangezien we binnen dit ziekenhuis een groot speerpunt hebben van erfelijke aangeboren aandoeningen, veel kinderen met een meervoudige handicap waarbij epilepsie een grote rol speelt. Aangezien kinderartsen vanuit de regio ook naar ons doorverwijzen, behandelen we ook kinderen en jongeren met meer gangbare vormen van epilepsie.

Waar streven jullie naar bij de aanpak van moeilijk behandelbaar epilepsie?

Naar aanvalsvrijheid en de beste ontwikkeling van het kind. Het vrij van aanvallen zijn is niet bij alle kinderen te bereiken, maar we doen ons uiterste best. De eerste stap is altijd medicijnen om aanvallen tegen te gaan.

Wat bepaalt de keuze van de verschillende anti-epileptica?

We kijken wat het beste werkt bij een bepaalde oorzaak. Bij het syndroom van West, bij zuigelingen en bij Salaam-krampen, zijn vigabatrine of corticosteroïden bijvoorbeeld het meest effectief. Dan probeer je die als eerste. Bij tubereuze sclerose, een genetisch aandoening, is vigabatrine effectiever dan andere medicijnen. Zo zijn er meer voorbeelden te noemen.
Bij epilepsie waarbij een ontsteking een rol speelt, de auto-immuun encefalitis, moet je weer een andere specifieke behandeling starten met corticosteroïden of een intensievere behandeling met immuunglobulines. Een ander aspect is dat je kijkt naar welk medicijn bij welk kind het beste werkt. Je neemt ook de gezinssituatie bij de keus in overweging. Soms heb je meerdere opties met verschillende medicijnen. Vaak laten we het bijwerkingenprofiel meetellen. Als een kind al heel druk is, geef je niet een anti-epilepticum waarbij de bijwerking druk gedrag is. Gelukkig is er een groot aantal medicijnen om uit te kiezen en dat is fijn want dat geeft meer mogelijkheden.

Is er een bepaalde volgorde die jullie aanhouden?

Er zijn duidelijk eerstekeusmedicijnen voor de meeste kinderen, afhankelijk van de leeftijd en het type epilepsie. Daar beginnen we altijd mee. Als die anti-epileptica niet werken, omdat de aanvallen doorgaan of het kind ze niet verdraagt, kunnen we een keuze maken uit een aantal andere medicijnen.

Wat doe je als de medicatie niet werkt? Een ketogeen dieet of NVS?

Als twee medicijnen niet gewerkt hebben, in voldoende hoge doses voor een zekere tijd, dan weten we al dat de behandeling lastig kan worden. Dan praten we al over andere mogelijkheden. Is het misschien een kind voor epilepsiechirurgie, NVS of is het ketogeen dieet een optie. Wat past het beste bij het kind en de ouders? Een ketogeen dieet heeft de voorkeur omdat het effectiever is dan NVS.

En epilepsiechirurgie?

Als een kind in aanmerking komt voor epilepsiechirurgie, dan heeft dat uiteraard de voorkeur, dan verwijzen we door. Tenslotte kun je met epilepsiechirurgie of de oorzaak wegnemen of een belangrijke aanvalsreductie verkrijgen. Epilepsiechirurgie doen we niet hier, het is aan de Landelijke Werkgroep om te bepalen of een kind voor epilepsiechirurgie in aanmerking komt. Maar helaas komt een groot deel van de kinderen met moeilijk behandelbare epilepsie helemaal niet in aanmerking voor epilepsiechirurgie. Die komen bij ons terecht en blijven ook bij ons. We hebben ook een grote groep kinderen die niet eens naar een epilepsiecentrum toe kunnen, omdat ze zo vaak in een echt ziekenhuis opgenomen moeten worden. Deze kinderen hebben te vaak een status epilepticus, dienen langdurig opgenomen te worden of een intraveneuze behandeling te krijgen waarbij een IC als achterwacht nodig is. Daarom hebben we hier vrij veel kinderen met moeilijk behandelbare epilepsie. En ook heel veel jonge kinderen, zoals te vroeg geboren kinderen met epilepsie. We behandelen deze kinderen zowel poliklinisch als klinisch.

Wanneer ga je nadenken over het ketogeen dieet?

In het algemeen kun je zeggen dat de kans op aanvalsvrijheid na twee goed gekozen en goed gedoseerde anti-epileptica onder de tien procent of zelfs onder de vijf procent ligt. De kans dat je de aanvalsvrijheid bij het vierde of vijfde medicament voor elkaar krijgt is zeer klein, maar het is wel zinvol om dat toch te proberen. Bij sommige kinderen lukt het, maar meestal moet je wel gaan nadenken over alternatieven. Met een nieuw anti-epilepticum heb je rond de dertig procent kans op minimaal vijftig procent minder aanvallen. Zet je dat af tegen de succeskansen van het ketogeen dieet, dat we hier in Rotterdam toepassen, met rond de vijftig procent kans op vijftig procent minder aanvallen, dan begrijp je dat we hier vaak kiezen voor het ketogeen dieet.

Is dat anders dan in andere centra?

We hebben hier een geweldig ketogeen team. We hebben meer dan honderdvijftig kinderen ingesteld en fantastische diëtisten die het dieet instellen zonder al te veel bemoeienis van ons. Er is niet één ketogeen dieet, ieder kind heeft zijn eigen ketogeen dieet, het is echt maatwerk. We hebben inmiddels heel veel ervaring opgedaan en onze slaagkans is de afgelopen jaren enorm omhooggegaan.

Werkt het ketogeen dieet ook bij bepaalde syndromen?

Bij bepaalde genetische stofwisselingsziektes, zoals het meest bekende Glut1-deficiëntiesyndroom, werkt het ketogeen dieet goed. Bij deze aandoening is het glucosetransport naar de hersenen toe als het ware geblokkeerd en kunnen we de hersenen de alternatieve brandstof, ketonen, middels het ketogeen dieet aanbieden. Normaal geven we het dieet ongeveer twee jaar, maar deze kinderen krijgen het jarenlang. Als ze wat ouder worden zetten we het wel om naar een mildere variant van het dieet. Volwassen hersenen hebben namelijk minder brandstof nodig dan kinderhersenen. Dan kun je wat rustiger aan doen. Vroeger zeiden we dat je kon stoppen, maar dat doen we nu niet meer. Er zijn meer epilepsiebeelden waarbij we weten dat het dieet ook goed werkt, zoals het syndroom van Doose. Uit een eigen studie blijkt dat het ketogeen dieet eigenlijk bij alle kinderen, met welke vorm van moeilijk behandelbare epilepsie dan ook, een goede optie is

Op welke leeftijd begin je met dit dieet?

We bieden het steeds jonger aan. Vroeger durfden we niet zo snel bij jonge kinderen het dieet toe te passen, maar we beginnen nu al bij baby's als dat kan. Door ervaring zien we dat dit nu mogelijk is.

Hoe zit het met de nadelige langetermijneffecten zoals nierstenen?

Die zijn er, en daar controleren we heel strikt op. De calciumuitscheiding in de urine wordt gecontroleerd en we geven bij voorkeur geen medicijnen die zorgen voor verhoogde calciumuitscheiding zoals Diamox® of Topamax®. Een ander probleem is het niet kunnen verdragen van vette voeding, misselijkheid, spugen bij jonge kinderen en obstipatie. Daar kijken we samen met de kinderarts heel goed naar. Maar het grootste probleem is het nadelige effect op de groei. Dat zien we wel optreden. Dat is een van de redenen dat we het dieet meestal maar twee jaar geven. Ook internationaal wordt die termijn van twee jaar door de meeste behandelteams aangehouden. Heel vaak blijkt dan dat na die twee jaar, zeker als het ketogeen dieet een succesvolle uitwerking heeft gehad, de epilepsie redelijk onder controle blijft.

Zijn er ook andere positieve effecten?

Vaak zie je dat kinderen alerter worden. Veel mensen met epilepsie hebben bijwerkingen van de medicijnen, ze worden er vaak suffer van. Soms kun je met het dieet de medicatie wat afbouwen. Medicijnen waar je anders afhankelijk van was maar die heel veel bijwerkingen gaven. Dan kun je de kwaliteit van leven wel wat verbeteren. Als het dieet goed gaat en je bent in stabiel vaarwater gekomen met de epilepsie, dan praten we na drie maanden of we de medicatie wat kunnen afbouwen.

Auto-immuunziektes en epilepsie, is dat een veelvoorkomend probleem?

Er is nog niet zo veel over bekend en een gemiddelde medisch behandelaar denkt er nog onvoldoende aan. We weten nog maar vrij kort dat er specifieke epilepsievormen zijn die met ontstekingsbeelden gepaard gaan, zoals de limbische encefalitis, waar antistoffen tegen de NMDA-receptor zijn gericht. Bij een andere zeer zeldzame stoornis, de Rasmussen encefalitis, weten we nog niet hoe het precies zit. We weten ook dat corticosteroïden een gunstig effect hebben op epilepsie, zoals blijkt uit de behandeling van het syndroom van West. Dat heeft er onder andere toe geleid dat er wetenschappelijke theorieën zijn opgesteld waarbij het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij het onderhouden van bestaande epilepsie of bij het ontstaan van epilepsie. Dat is iets wat sinds kort onder de aandacht is. Van het ESES-syndroom (CSWS) is de oorzaak niet goed bekend en ook niet of kinderen met dit syndroom allen dezelfde oorzaak hebben, maar zij reageren vaak goed op corticosteroïden. Dan lijken ontstekingen een rol te spelen. Maar corticosteroïden hebben ook hun eigen uitwerking op het brein. Hoe dat dus precies zit, ligt nog helemaal open.

Wanneer starten jullie doorgaans met corticosteroïden?

Als er sprake van een duidelijke ontsteking is, zoals bij limbische encefalitis. We zijn dan tot deze diagnose gekomen door een combinatie van klinische verschijnselen, een MRI waarbij soms wel, soms niet afwijkingen te vinden zijn, het liquor (hersenvloeistof)-onderzoek waarbij je kijkt naar ontstekingscellen en ten slotte het autoantistoffenonderzoek in het bloed en de liquor. Maar ook bij kinderen met een heel moeilijke epilepsie of specifieke eeg-afwijkingen willen we wel eens gericht corticosteroïden proberen.

Worden de corticosteroïden gelijk met de anti-epileptica gestart?

Ja, er zijn meerdere mogelijkheden: Bijvoorbeeld bij het syndroom van West zal de ene groep behandelaars direct starten met de corticosteroïden en de andere groep eerst met anti-epileptica, maar als die niet werken, bijvoorbeeld na een week of twee weken, dan ga je direct over naar corticosteroïden. Dan heb je ook nog keuzes tussen het geven van prednison of ACTH.

Waarom werken corticosteroïden zo goed bij het syndroom van West?

Daar is heel veel over gespeculeerd, maar daar is op dit moment geen zekerheid over te krijgen. Het syndroom van West is een bepaald epilepsiebeeld met aanvallen en afwijkingen op het eeg. Het kan een genetische of een stofwisselingsoorzaak hebben. Het erge van het syndroom van West is dat de volledige ontwikkeling verloren gaat. Kinderen zijn alles kwijt waar ze aanvankelijk wel toe in staat waren. Zolang het syndroom doorgaat leren ze ook niks meer. Je kunt er een heel ernstige verstandelijke beperking aan overhouden. Daarom behandelen we zo snel en zo agressief mogelijk met corticosteroïden. Als het slaagt en je krijgt die eeg-afwijkingen en de aanvallen weg, dan gaat een kind zich weer ontwikkelen. Het zijn dus in dit geval niet alleen de aanvallen die je weg wilt hebben.

Hoe zit dat bij het syndroom van Dravet?

Dat is een aandoening met een bepaalde mutatie in een zoutkanaaltje die een enorme kwetsbaarheid voor epileptische aanvallen geeft, zeker bij koorts. Doordat dat zoutkanaaltje gemuteerd is, hebben de zenuwcellen moeite om met elkaar te communiceren. Behalve dat dit aanvallen veroorzaakt, speelt het ook een rol bij de ontwikkeling van de hersenen. Zelfs als we alle aanvallen weg zouden krijgen, is het niet zeker dat kinderen met het syndroom van Dravet een normale ontwikkeling kunnen doormaken. Dat is tot op heden nog nooit gelukt overigens.

Is er helemaal niets aan te doen?

We kunnen de aandoening niet weghalen, maar de epilepsie wel behandelen. Dat maakt de kwaliteit van leven wel beter. De aanvallen bij het syndroom van Dravet zijn heel ernstig, de kinderen kunnen een status epilepticus ontwikkelen. Ze hebben ook een verhoogd risico op overlijden omdat ze hartritmestoornissen kunnen krijgen tijdens zo'n aanval. Het is het meest heftige epilepsiesyndroom om als ouder mee geconfronteerd te worden.

Wanneer komt NVS in beeld?

Als alle andere behandelingen gefaald hebben. Het is een laatste redmiddel. Je moet zeker weten dat het met medicatie niet lukt en epilepsiechirurgie of een ketogeen dieet geen optie is of niet werkt. De reden dat we het wat later inzetten is omdat we bijna nooit aanvalsvrijheid bereiken, wel een vermindering van aanvallen. Ook omdat het minder effectief is dan ander opties. Maar het kan soms wel een bijdrage leveren. Zeker met magneetgebruik om een aanval te onderbreken. Maar het heeft zijn beperkingen en wat nadelen. Je mag niet meer met je borst in de scan als er wat moet gebeuren. Ook zitten er batterijtjes in die vervangen moeten worden en draadjes die kunnen breken. Voor sommige kinderen is het een goede optie, maar je moet reëel zijn over de kansen en verwachtingen. Het is ook een moeilijke behandeling, het kost tijd voor je verandering ziet.

Welke grote ontwikkelingen zien jullie op het gebied van epilepsiebehandeling?

Wij denken dat het individualiseren van de behandeling nog voor grote verbeteringen kan zorgen. Naarmate we beter begrijpen waarom een kind epilepsie heeft, kunnen we ook betere en gerichtere behandeling geven. Voor bepaalde syndromen komen er behandelingen die specifiek zijn voor de oorzaak. Dat is een enorme winst. Tien jaar geleden behandelden we kinderen met epilepsie waarvan we oorzaak niet kenden, zoals bijvoorbeeld kinderen met het syndroom van Dravet. Door betere MRI-scans, genetisch onderzoek, het bepalen van autoantistoffen en research, kunnen we ook veel beter zien wat de oorzaak is en alles ook beter uitleggen aan de ouders. Het helpt alleen al als je aan ouders kunt uitleggen dat een kind met het syndroom van Dravet niet aanvalsvrij gaat worden. De ouders kunnen zich daar dan op instellen.

Dus er is een duidelijk verandering op gang gekomen qua diagnostiek van epilepsie?

Ja, we keken altijd naar de aanvallen en probeerden dan een syndroomdiagnose te stellen, daar hield het vaak op. Nu kunnen we ook een betere oorzakelijke diagnose stellen. We weten dat het een bepaald gen is of een afwijking. We kunnen nu veel meer uitsplitsen wat het is en eerder en meer gericht ingrijpen.

Interviews